לחוק יש שיניים

רפואת השיניים, באופן מסורתי, הינה מקצוע חופשי ורופאי השיניים נהנו תמיד מאוטונומיה במסגרת הפרקטיקה האישית בניהולם. 

במהלך השנים חלו תמורות גדולות במישור הכלכלי-חברתי. לשוק נכנסו תאגידים, לרבות תאגידים הפועלים מכוח חוק בריאות ממלכתי ולרבות חברות ביטוח, והקשר חדל במקרים רבים להיות קשר אישי בין מטופל למטפל, אלא הפך להתקשרות בין מטופל לתאגיד המספק שירותי בריאות. במדינת ישראל, לדוגמא, יש לקופות החולים רשתות גדולות מאוד של מרפאות שיניים, המונות סניפים רבים ומעסיקות אלפי רופאים.

במסגרת תמורות אלו, ההתקדמות בתחום הרפואי קידמה גישה רב-תחומית כך שבמקרים רבים אין מדובר עוד במטפל בודד "יודע כל" אלא במטפל שהוא חלק מצוות רפואי המשתף פעולה למען הצלחת הטיפול. 

מגמת הגידול בנתח התאגידי בשוק רפואת השיניים ניזונה, בין היתר, מעודף רופאי השיניים (כמעט כפול מהממוצע במדינות האיחוד האירופי) ומגודלו העצום של מאגר המבוטחים. נשאלת השאלה- איזו אחריות יש לתאגידים אלו כלפי המטופל הניזוק מטיפול רשלני, אם בכלל?

באופן מסורתי, ה"נאשם" העיקרי במקרים של רשלנות רפואית הוא הרופא המטפל, ועד לפני כ-60 שנה אף היו בתי חולים חסינים מפני תביעות רשלנות רפואית (בארה"ב), באשר הם נתפסו כמוסדות צדקה אשר רק מספקים אמצעים לרופאים לטפל בחוליהם. 

לרופא המטפל הייתה אוטונומיה כמעט מוחלטת בהחלטותיו וכפועל יוצא מכך הייתה גם אחריותו הבלעדית לפעולותיו. אולם לאור השינויים שתוארו לעיל נגרם גם שינוי בחשיבה המשפטית בעניין הטלת האחריות. 

בעקבות זאת התפתחה במדינות אחדות דוקטרינת "האחריות המוסדית" - "Enterprise Medical Liability", המסיטה את כובד האחריות המשפטית מן המטפל הבודד אל כתפי התאגיד המספק את השירות הרפואי. 

 

האחריות המוסדית

ההצדקה הבסיסית לדוקטרינה זו היא הרעיון כי מי שזוכה לרווחים מפעילות מסוימת, עליו מוטלת גם האחריות לתוצאות הסיכונים הנובעים מאותה פעילות. 

להטלת האחריות, לפחות בחלקה, על המוסד הרפואי יש גם היבט של צדק ושל הגינות, שכן במערכות הבריאות המודרניות, אין לרופא אוטונומיה מוחלטת והוא מהווה חוליה בשרשרת וחלק מצוות רחב המטפל בחולה, ואין זה צודק להטיל את כל האחריות על הרופא הבודד. 

אחד מעקרונות היסוד בדיני הנזיקין הוא עקרון המניעה- יש להטיל את האחריות על מי שנמצא בעמדה הטובה ביותר למנוע את הנזק,  ולמערכות הבריאות המודרניות, על מערכות הבקרה והפיקוח שלהן, יש ללא ספק אמצעים להקטין את שיעור הנזקים כתוצאה מפעילות המערכת כולה, זאת לעומת הרופא הבודד, שלו השפעה מוגבלת. 

לתאגידי הבריאות יש גם את הכוח לבחור את רופאיהם, לפקח עליהם ולקבוע נוהלים לפעילותם. 

גם מבחינת הפיצוי לניזוק, הטלת אחריות תאגידית תיטיב עם הניזוקים, שכן התאגידים מסוגלים לרכוש פוליסות ביטוח אחריות מקיפות יותר. 

מצדדי הדוקטרינה טוענים גם  כי הסטת כובד האחריות אל המוסד הרפואי, במקום אל הרופא, יש בה כדי להקטין את תופעת "הרפואה המתגוננת" ויותר מכך- יש בה כדי לעודד חשיפה כנה של "כמעט תאונות" רפואיות, הפקת לקחים ושיפור בטיחות הטיפול. 

דוקטרינת האחריות המוסדית קנתה לה אחיזה במשפט בארה"ב, ובמדינות אחרות אף זכתה למעמד שבחוק (אנגליה, אירלנד). גם במדינת ישראל, שבה מספר המטופלים במרפאות התאגידיות רק הולך וגדל, יש הצדקה וצורך להחיל את הדוקטרינה, גם לאור המאפיינים הייחודיים של הענף בארץ.

כאמור, בישראל יש מספר גדל והולך של רופאי שיניים המועסקים במסגרת תאגידי בריאות, במיוחד במסגרת רשתות המרפאות של קופות החולים. התאגידים הללו גם מפרסמים את שירותי רפואת השיניים הן לציבור הרחב והן למבוטחי הביטוחים המשלימים.

 

פסקי דין העוסקים בתחום האחריות המוסדית

בנסיבות אלו ולאור עקרונות היסוד של דיני הנזיקין, מתחייבת גם חלוקה של האחריות בין הרופא המטפל לתאגיד במסגרתו הוא עובד. ואכן- גם בארץ אימצו בתי המשפט את דוקטרינת האחריות המוסדית, והם מטילים לרוב אחריות בשיעור 20%-50% על המוסד הרפואי. 

בפסק הדין שניתן בעניין בת.א. 205394/02 (שלום ת"א) נתן סעדיה נ' ד"ר אברהם ריגלר ואח'  נאמר: 

"בפרסומיה מסתמכת הנתבעת על הצלחותיהם של הרופאים שהועסקו במסגרת הקליניקה שבבעלותה, מבלי לציין כלל את שמותיהם, תוך שהיא זוקפת את כל הקרדיט לזכותה. כלום יעלה על הדעת, כי במסגרת הסכם השיתוף בעבודה בין הנתבעת לרופאים, הוסכם  כי הנתבעת תהיה ה"אחראית" היחידה להצלחות והרופאים יהיו "אחראים" בלעדיים לכישלונות?"

גם בת.א. 1632/01 (מחוזי ת"א) רמי עזר נ' ד"ר דוד רדרמן ואח' נדונה סוגיית חלוקת האחריות בין הרופא למרפאה ונקבע כי מאחר והמרפאה היא זו אשר הזמינה את הציבור לבצע ניתוחים פלסטיים במסגרתה עליה לדאוג להטמעת מדיניות של מתן הסברים מקיפים וכי המעביד המפיק את טובת ההנאה מהעסקת העובד עליו לשאת במעמסה משנגרם הנזק על ידו.

בת.א. 056831/01 (שלום ת"א) שיינכרום ורד נ' כירורגיה אסתטיקה ולייזר בע"מ, נקבע כי המרפאה אחראית לכישלון כמו הרופא: 

"יש לראות את שני הנתבעים כאחראים למיצגים אשר הוצגו בפרסום, ושניהם אחראים להפרת אותם מיצגים עליהן הסתמכה התובעת בבואה לבצע את ניתוח השתלת השיער. ההתקשרות לביצוע הניתוח היה עם הנתבעת 1, אשר אף קיבלה את מלוא התמורה עבור הניתוח, אך התמורה הועברה במחציתה לד"ר פלמן, אשר בצע את הניתוח ... אשר על כן יש לראות את שני הנתבעים כאחראים להפרת אותה התחייבות"

דוקטרינת האחריות המוסדית יכולה להיות מיושמת גם בעקיפין, באמצעות הסדר ביטוחי בו המעסיק מבטח הן את עצמו והן את רופאיו כנגד תביעות רשלנות. 

הסגר זה, אשר נפוץ מאוד בתחום הרפואה הכללית, כמעט ולא היה קיים בתחום רפואת השיניים. לאחרונה נחתם הסכם במרפאות "כללית סמייל" לפיו הרשת תממן ביטוח אחריות מקצועית לרופאיה. 

גם כאשר מיושמת הדוקטרינה, נדרש בית המשפט לחלוקת האחריות בין הרופא לתאגיד הרפואי המעסיק, בין אם מדובר בהצעת בית המשפט לסיום ההליך בפשרה, ובין אם מדובר בפסק דין.

חלוקת האחריות המיושמת כיום בבתי המשפט הינה שמרנית למדי, ועדיין מטילה על הרופא הבודד את מרבית כובד האחריות - 70%-80% מערך הפיצוי שנפסק, ואילו המוסד הרפואי נושא רק ב-20%-30% מהנזק.

ישנם מקרים רבים בהם ספק אם חלוקה מסורתית זו משקפת בצורה נכונה את המציאות, במיוחד לאור תפקידה ההולך וגובר של המרפאה התאגידית בטיפול עצמו. 

במסגרת עבודתם של רופאי השיניים במרפאות תאגידים, חשופים רופאי השיניים בתאגידים מסויימים לבקרת איכות, בדיקות משוב, נהלים פנימיים ופיקוח של מנהלים רפואיים, כמו גם תמיכה מקצועית של מומחים ויועצים מקצועיים.

מחקרים שונים שנערכו מצביעים על כך שמרבית הטעויות הרפואיות הן בעצם כשלים מערכתיים, ורק מיעוט המקרים הן טעויות שכל כולן בתחום פעילותו של המטפל הבודד. 

נראה, על כן, שהטלת מרבית האחריות על המטפל הבודד כעניין של מדיניות, מחטיאה את מטרתם ועקרונותיהם של דיני הנזיקין, באשר אינה מרתיעה את מי שבידו מרבית האמצעים למניעת הנזק. 

הטלת מירב האחריות על הרופא הבודד, העובד במסגרת התאגיד הרפואי, אין בה גם מידה רבה של צדק, במיוחד לאור העובדה שהתאגיד הוא זה שגורף את מירב הרווח מהפעילות נושאת הסיכון. 

חולשת הרופאים אל מול התאגידים המעסיקים באה לידי ביטוי גם בעובדה שמיעוטם מאורגן במסגרת ועדי עובדים, ומרביתם מועסקים באמצעות חוזי העסקה פרטניים. 

כבר עתה ניתן לראות ניסיונות של מעסיקים להתנער מחלקם מאחריותם באמצעות "סעיפי שיפוי" בחוזי העסקת הרופאים, שתכליתם לכפות על הרופא השכיר נשיאה גם באחריות המרפאה, במידה ותוטל עליה על ידי בית המשפט. 

תוקפם של סעיפי שיפוי אלה מוטל בספק, אך בכל מקרה מומלץ בחום לכל רופא להימנע מחתימה על חוזה העסקה הכולל סעיפים מעין אלו.