רק על עצמי לספר ידעתי. נולדתי ב-1956. כלומר באתי לעולם רק שמונה שנים אחרי שד"ר קייד זיהה במקרה את הפוטנציאל הטיפולי העצום שגלום בליתיום כמזור למחלות האפקטיביות. למעשה, משחר ההיסטוריה ועד היום, עבור אדם שחלה במאניה-דפרסיה, זה היה העיתוי מצוין להיוולד בו. כמובן, הייתי מעדיף להיות אדם בריא וחסון נפשית, אך בדיעבד, אני מודה לאל שנולדתי בעידן שבו יכולתי להיעזר בליתיום בפרט ובתרופות פסיכיאטריות בכלל.
במחלות נפשיות יש דרגות שונות. יש הלוקים בה אשר חרב עליהם עולמם ויש הלוקים בה באופן קל יותר וביכולתם לשקם את חייהם חלקית. ברור שההתלבטות אם ליטול תרופות פסיכיאטריות אינה של אלה שמחלתם אנושה וקשה וגם לא של אלה שמחלתם קלה ונסבלת. כי הראשונים לומדים די מהר שהם חייבים לקבל טיפול תרופתי, אחרת יתאשפזו במוקדם או במאוחר, והאחרונים אינם זקוקים לטיפול תרופתי משמעותי או אפילו אינם זקוקים לטיפול תרופתי כלשהו ורק מתוך זהירות יכולים מרצונם ליטול תרופות.
בחירה בין רע לבין עוד יותר רע
הרבה פעמים ואצל הרבה מתמודדים (זה בפי כינויים של האנשים המצויים בקבוצת סיכון גבוהה יותר מהממוצע לפתח סימני מחלה), התרופות הפסיכיאטריות אינן מונעות לחלוטין התקפים חוזרים של החולי. נטילת התרופות מלווה פעמים רבות בתופעות לוואי לא סימפטיות. בהתאם, אך טבעי הוא שהשאלה שמתחבטים בה נפגעי נפש רבים היא "האם כדאי לנו לחדול מלבלוע את התרופות?".
ידוע לי על מספר מצומצם יחסית של מתמודדים שהפסיקו טיפול תרופתי (בהוראת רופא או אף על דעת עצמם) והחולי לא פקד אותם יותר. אך מנסיוני ומניסיון של רבים מחבריי שחוליים היה עמוק ומשמעותי, כאשר לא נוטלים תרופות פסיכיאטריות, במוקדם או במאוחר ההתקפים חוזרים באופן חריף וקשה יותר וגם מהלכם מהיר יותר. נראה על פניו שללא טיפול תרופתי, המוח לא מוגן מבחינה ביוכימית.
ואולי דומה העניין לאדם הנוסע באופנוע במהירות 130 קמ"ש כל העת (ובשל כך הוא מצוי בקבוצת סיכון) ואינו יכול להפחית את מהירות נסיעתו אפילו בשטח עירוני. עקרונית, ייתכן שלא יהיה מעורב בשום תאונה כל ימי חייו, אך ברור שסיכויו להיות מעורב בתאונה גדולים מאוד. כמו כן, ברור שאם יהיה מעורב בתאונה קשה כלשהי, מוטב שתהיה חבושה לראשו קסדה (התרופות), שתוכל לצמצם את הנזק ואולי אף למנוע אותו כליל. הלא כן?
אך הקסדה אינה נעימה, בלשון המעטה. מחד, היא מכבידה, היא מגבילה את התנועה, היא מפריעה לראות, היא מחממת (בקיץ) ובקיצור, היא ממש לא נוחה. מאידך, היא מגנה על הראש, לפעמים תמנע פציעה ואף יש ביכולתה להציל חיים.
והיה ורוכב האופנוע יבחר לחבוש קסדה, הוא ישלם כמובן מחיר טבין ותקילין בנוחיות הרכיבה. לעומת זאת, אם יבחר לרכוב גלוי ראש, הוא עלול להיפגע אנושות כאשר תתרחש תאונה. מכאן אנו למדים שרוכב האופנוע למעשה חייב לבחור בין שתי ברירות שכל אחת מהן אינה נוחה ואינה נעימה לו, אלא שהאחת רעה מבחינתו והשנייה עוד יותר רעה בעיניו.
התרופות אף הן מכבידות ומעיקות בחיי יומיום אך הן מונעות את ההתקף או מאטות את קצבו אם יגיח פתאום. גם כאן עלינו לבחור בין שתי ברירות רעות: בין תופעות לוואי לא נעימות ולעתים אף קשות ומגבילות, לבין חיים נעימים ביומיום, אך כל העת תחת החשש לחטוף התקף של מחלת הנפש. העניין אף הולך ומסתבך, מפני שביחס לאדם מסוים ברגע נתון, אין עדיין שום אפשרות בדוקה ומהימנה לדעת איזו אפשרות היא הרעה לעומת הרעה יותר. וכל ניסיון להכריע בעניין נשען, בסופו של דבר, על הערכה של בעלי המקצוע ו/או של המטופלים עצמם. הצרה היא שמי שאינו נוטל תרופות אך זקוק להן, בדרך כלל ירגיש בכך מאוחר מדי, כאשר ההתקף כבר התחיל, ואילו אחרי ההתקף הוא עלול לעלות על מוקש גדול.
המוקש הגדול בטיפול התרופתי הפסיכיאטרי
בלי לגרוע מכל הנאמר לעיל, טיפול תרופתי פסיכיאטרי הוא לעתים ממש גיהינום לא קטן עלי אדמות, ורבים חושבים שתרופות פסיכיאטריות הן עניין מיותר, מייסר ואף מזיק ביותר. לעומתם, רבים אחרים סוברים שכאשר מפסיקים לצרוך תרופות פסיכיאטריות (אפילו בהדרגה, כמו שצריך), זה עלול לגרום תיכף ומיד לכך שהמחלה תשוב ותתקוף. כמובן, כל מקרה ומקרה יש לדון לגופו. ופה, אני לא נוקט עמדה לכאן או לכאן, אלא רק מנסה לתאר דינאמיקה מסוימת המתרחשת, מנסיוני ומנסיון חבריי, כאשר מתמודדים מפסיקים טיפול תרופתי בעיצומו.
למדתי מהמציאות הסובבת וגם על בשרי, שברובם של המקרים אחרי הפסקה הדרגתית של צריכת התרופות (גם בלי הוראת רופא), דווקא חלה הטבה במצבו של המטופל. קרי, בדרך כלל, בטווח הקצר ואולי אף הבינוני, הוא אכן ירגיש הטבה משמעותית ביחס לתקופה שבה נטל תרופות פסיכיאטריות.
זו לא טעות, זה אכן קורה למטופל המאושר, כי לפתע יורד ממוחו עומס ביו-כימי משמעותי. פתאום תופעות הלוואי המכוערות והמכבידות נעלמות. איזה יופי, הוא מחייך בינו לבין עצמו ומרגיש פשוט נפלא ואולי אפילו מכריז בקול גדול לכל מי שמעוניין לשמוע: "דעו לכם שהתרופות המחורבנות האלו רק מזיקות!".
אין מוקש גדול מזה! כי באים ימים, עוברים שבועות וחודשים ולעתים אף חולפות שנים תמימות על המטופל לשעבר, החי כמו כולנו במציאות רוויית לחצים וקשיים לא מבוטלים והוא למעשה מתהלך במבוך מסוכן שאינו מודע לו. הוא כבר אינו מוגן תרופתית. הוא לא מודע לעובדה שאמנם "התרופות המחורבנות" גרמו לתופעות לוואי אך עם זאת, מה לעשות, הן הגנו באופן חלקי עד מלא מפני התקפים חוזרים.
לכן, לאורך זמן עלול שכרה של ההפסקה בנטילת התרופות הפסיכיאטריות לצאת בהפסדה. בייחוד כאשר מדובר באנשים רגישים ופגיעים הנמצאים בקבוצת סיכון ללקות בהתקפים חוזרים (עובדה שפעמים רבות אינה ידועה לבעלי הדבר עצמם). שהרי עקב טריגרים (לחצים חיצוניים או בעיות פנימיות), סימני החולי עלולים להרים ראש ולבצבץ בלי התראה מוקדמת. בהעדר מודעות ובייחוד בהעדר מחסום תרופתי ביו-כימי שיבלום אותם או לפחות יאט את מהלכם המהיר, עלולים המצויים בקבוצת סיכון להיכנס לסחרור חולני.
לסיכום, הרווחים מהפסקת טיפול תרופתי פסיכיאטרי הם קצרי מועד, מוחשיים ונראים היטב לעין, ואילו ההפסדים המשמעותיים הם נסתרים ופגיעתם עלולה להיות רעה בטווח הארוך יותר. כמובן, מי שהפסיק טיפול תרופתי ולא יזדקק לו עוד לעולם הרוויח בגדול. אך כיוון שעדיין לא הומצא מכשיר שיוכל לנבא את תוצאות הפסקת הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי, הרי שכל ניסיון להפסיק טיפול תרופתי כרוך בסיכון לא מבוטל, שאכן מלווה גם בסיכוי כלשהו להשתחרר מעול התרופות לתמיד.
מינון אחזקה כגורם משמעותי בתחילת התקף
כיוון שפעמים רבות מבחינת המטופל מדובר בבחירה שהיא בין הרע לבין הרע עוד יותר, סביר שזו אחת הסיבות לכך שההכחשה כה נפוצה בין אנשים שנפגעו נפשית וזקוקים לתרופות הפסיכיאטריות. קשה מאוד, בייחוד למטופל הצעיר והבלתי מנוסה, לקבל את עובדת היותו אדם פגוע ופגיע הזקוק לטיפול תרופתי במינון אחזקה 365 יום בשנה.
כאשר אדם חולה נפשית וסובל מהתקפים חוזרים ונשנים בתדירות כלשהי, יכולים להתקיים בכל פרק זמן ארבעה מצבים ביחס לטיפול התרופתי הפסיכיאטרי:
1. הוא אינו במצב של התקף פעיל (רמיסיה חלקית או מלאה) ואינו לוקח תרופות כלל.
2. הוא אינו במצב של התקף פעיל ולוקח תרופות באופן קבוע, מדויק ומסודר, מה שמכונה מינון אחזקה (maintenance).
3. הוא מצוי בתחילתו של התקף פעיל ואז, מן הסתם, המגמה היא להעלות את מינון האחזקה למינון שבכוחו להדביר את ההתקף המתפתח (או לחלופין לבצע שינוי תרופתי אחר).
4. ההתקף נמצא בעיצומו, ואז לטובתו, המטופל בדרך כלל יזדקק למינון תרופתי גבוה במיוחד בביתו (בהשגחת בני משפחתו אם אינו מסוכן לעצמו ו/או לאחרים), או לחלופין במסגרת פסיכיאטרית כמו בית חולים יום, או במחלקה המתאימה בבית חולים פסיכיאטרי, אם אין ברירה.
אתייחס רק למצב ב', שבו המטופל אינו מצוי בהתקף פעיל ולוקח תרופות באופן קבוע, מדויק ומסודר, מינון אחזקה שהוא המינון היומיומי. במצב זה יכולות להישאל שאלה הגיונית לכאורה: מדוע על המטופל לקחת תרופות גם כאשר ההתקף אינו פעיל ואפילו כאשר הוא לא נראה באופק? ואפילו אם צריך לקחת תרופות, מדוע על המטופל לקחת באופן קבוע את מנת האחזקה מדי יום ביומו, 365 יום בשנה? מדוע אינו יכול פשוט לחכות עד שירגיש סימנים ראשונים של התקף ורק אז יתחיל לקחת תרופות כדי לגרש את ההתקף?
התשובה היא שמנת האחזקה נחוצה למטופל כדי:
א. לנסות למנוע התקף נוסף.
ב. לנסות להחליש התקף אם בכל זאת יגיח.
ג. לשמש כמדרגת מינון שתקצר את משך ההתקף.
סעיפים א' ו-ב' הם טריוויאליים. לסעיף ג' מתבקשת הרחבה: נניח שכדי לבלום התקף מסוים שפורץ אצל מטופל מסוים, יש צורך להעלות את המינון של תרופה מסוימת ל-20 מיליגרם. אך אם המטופל הזה אינו לוקח תרופות בכלל, יהיה צריך להתחיל איתו מאפס מיליגרם ולעלות בהדרגה ל-20 מיליגרם בתוך שבועיים. ההדרגתיות חשובה מפני שעלייה מהירה במינון עלולה לגרום לתופעות לוואי קשות ואף לנזקים במקרים מסוימים.
במקרה שהמטופל כבר נמצא על מדרגה, כלומר נוטל 10 מיליגרם מהתרופה ביומיום כמנת אחזקה, הרי שמן הסתם כבר בתוך פחות משבוע יוכל להגיע בקלות למינון של 20 מיליגרם שיפעל באופן יעיל כנגד ההתקף. בהתאם, מטופל כזה יהיה בתוך ההתקף שבוע אחד פחות בסך הכל. מי שעבר על בשרו מצבים כאלה, יודע מצוין עד כמה הדבר משמעותי עבורו.
אבל יש עוד יתרון למטופלים שנוטלים תרופות באופן יומיומי. כאשר פורץ אצלם התקף, הפסיכיאטר המטפל כבר יודע, למשל, שהתרופה שהמטופל לוקח ביומיום מתאימה לו מבחינה ביו-כימית והוא אינו צריך לבזבז זמן במטרה לנסות למצוא תרופה מתאימה בשיטה של ניסוי וטעייה, שעלולה לגרום סבל למטופל. זהו, כמובן, יתרון עצום.
נטילת תרופות - שִׁיבֶּר של מצבי רוח
במקרים רבים רק בשלב מאוחר יחסית מתחיל המתמודד ללמוד שלמרות שהתרופות הפסיכיאטריות אינן תענוג, טמונים בהן גם בונוסים. באופן פרדוקסלי, מי שנוטל תרופות פסיכיאטריות באופן קבוע יכול לתעל את השימוש בהן ולהפוך אותו על פני מי שאינו לוקח תרופות כאלו בכלל. למי שנוטל בקביעות תרופות פסיכיאטריות יש למעשה שִיבֶּר - ברז ראשי - שבאמצעותו (רצוי מאוד בהסכמת עם הפסיכיאטר המטפל) הוא יכול לווסת את המצבים הנפשיים שלו. לעומת זאת, מי שאינו נוטל תרופות מושפע בדרך כלל בעיקר מהסביבה ומשינויים ביו-כימיים פנימיים ללא יכולת אחרת לווסת באופן יזום את מצבו הנפשי.
איך זה קורה בפועל? האם בכל פעם שיש שינוי לרעה במצב הרוח, צריך לרוץ לרופא הפסיכיאטר? הרי ברור שזה לא מעשי ואולם, יש מצבים רבים שבהם שינוי קטן במינון יכול להביא לשינוי מסוים ומשמעותי במצבי הרוח ואף בעוצמת סימפטומים אחרים. מה, אם כן, ניתן לעשות מבלי לרוץ לרופא?
במשך שנים די רבות ניתנה לי רשות מהפסיכיאטר שלי להעלות ולהוריד את המינון היומי שלי בטווח מסוים על פי הרגשתי והבנתי וכך הייתי מאזן את עצמי. לדוגמה, הייתי נוטל תרופה במינון קבוע של 20 מ"ג ליום. ביקשתי רשות מהפסיכיאטר המטפל בי לווסת התרופה באופן גמיש ביחס למצבי הנפשי. קיבלתי את רשותו הקבועה לקחת מהתרופה כל יום מינון הנע בין 15 מ"ג ל-25 מ"ג ליום, לפי הצרכים הנפשיים היומיים שלי, המבוססים על היכרותי את עצמי. כלומר, ההיכרות של המטופל את עצמו גם היא בעלת ערך רב במישור התרופתי במסגרת ההתמודדות עם ההפרעות הנפשיות.
גורם הזמן הקשור לתרופות פסיכיאטריות
חליתי במחלת הנפש מאניה-דפרסיה ב-1975 ומיד כאשר חזרתי לאיתני, הכחשתי שאני חולה. במשך כארבע שנים טענתי בלהט שכל העניין הוא טעות אחת גדולה של הפסיכיאטרים ואני כלל לא חולה נפש. אחר כך, דווקא כתוצאה מאשפוז כפוי (1979) ירד לי האסימון שאכן חליתי במחלת נפש, אבל עדיין לא ידעתי איך להתמודד וגם חשבתי שאולי עוד אחזור להיות אדם בריא לחלוטין.
עברו עוד כמה שנים והתחלתי להבחין בין הדברים שאני יכול לשנות לבין הדברים שלא ניתנים לשינוי ועם האחרונים התחלתי, בהדרגה, לנסות להשלים. מפליא עד כמה ההשלמה עם החולי הנפשי שלי עזרה לי להתמודד עם ההתקפים האפקטיביים שהגיעו בהמשך. כאשר הבנתי היטב שאני עלול להיות נתון לתנודות רגשיות (מאניה או דיכאון), ניסיתי ללמוד לחיות באופן שיקטין את עוצמת התנודות וגם יאריך את הרווחים ביניהן (רמיסיות) ככל האפשר.
תרופות פסיכיאטריות אינן תענוג, בלשון המעטה, אך למשל תרופות מייצבות ותרופות אנטי-פסיכוטיות עשויות להחליש במידה משמעותית את ההתקפים ולפעמים אף לבלום אותם כליל. השפעה חשובה אחרת של תרופות אלו קשורה להארכת פרק הזמן שבו מתרחשת ההידרדרות בזמן התקף פעיל. לפעמים, במקום נפילה חדה לפסיכוזה בתוך ימים אחדים, תתרחש גלישה הדרגתית לפסיכוזה שתיארך אפילו שבועות אחדים בהשפעת התרופות. מי שמעוניין להקדים תרופה למכה ומבקש לבלום את ההתקף בעודו באיבו, יוכל להשתמש בזמן זה העומד לרשותו בזכות התרופות.
צביאל רופא, ראש עמותת מל"מ - מתמודדים למען מתמודדים