HCV: תרופה מהדור החדש לטיפול במחלה

מחקרים מראים שעל אף זמינות משטרי טיפול משולשים, נותרו צרכים שטרם נענו במרחב ה-HCV הכרוני. בין היתר ניתן למנות את שיעורי התגובה הווירולוגית המתמשכת (SVR, sustained virological response) במטופלים עם גנוטיפ 1 (GT1), בקרב מטופלים נאיביים עם מחלה מתקדמת (METAVIR של F3 ו-F4) ובקרב מטופלים שלא הגיבו בעבר. 

 

הטיפול כיום ב-HCV משלב בין PEG-IFN-a (זריקה עצמית הניתנת פעם בשבוע) ו-RBV (נטילת כדורים יומית דרך הפה). משך הטיפול המשולב והמינון המומלץ של RBV תלויים בגנוטיפ של הווירוס, כאשר גנוטיפ 1 (G1) דורש טיפול מתמשך יותר ומינון גבוה יותר של RBV. 

קשה לקבוע מהי ההיארעות האמיתית של זיהומי HCV. אומדנים מהעת האחרונה מצביעים כי יש עשרות מטופלים עם זיהום HCV כרוני בארץ (מרביתם אינם מודעים למצב הזיהום שלהם אלא אם כן הם תורמים דם או מבצעים בדיקות דם תקופתיות. האבחנה נעשית לרוב על סמך מספר גורמים, כגון הערכה קלינית, בדיקות מעבדה, בדיקות וירולוגיות ובדיקה היסטולוגית).

 

דלקת כבד כרונית C מתאפיינת בדלקת בכבד העלולה להיגרם מזיהום ויראלי, בייחוד מ-HCV, שהוא וירוס RNA הנישא בדם ומועבר על ידי חשיפה לדם נגוע, רעלנים (בדרך כלל אלכוהול), או פעילות אוטואימונית.

 

קיימים לפחות שישה גנוטיפים שונים של HCV, כאשר גנוטיפ 1 (G1) אחראי לכ-60% מן ההדבקות בעולם. חולי G1 הנם הקשים ביותר לטיפול. הגנוטיפים השונים מציגים גם תפוצה גיאוגרפית שונה ומקורות זיהום שונים.

 

מסלול ההתקדמות של HCV הוא בלתי צפוי, משתנה ממחלה חמורה המסתיימת באופן ספונטני למחלה כרונית חמורה הגורמת למחלת כבד סופנית. בכ-15% מן החולים הזיהום הוויראלי יעלם באופן ספונטני; ב-85% החולים הנותרים המחלה תתפתח למחלה כרונית. המשמעות העיקרית של דלקת כבד כרונית C ממושכת היא התפתחות של שחמת, העלולה להוביל למחלת כבד סופנית, קרצינומה הפטוצלולרית ולבסוף למוות.

 

 

HCV היא מחלה הניתנת לריפוי בניגוד לנגיף דלקת כבד כרונית (B (HBV ונגיף האיידס (HIV. יעד הטיפול ב-HCV הוא לבער את הנגיף מן הגוף ולרפא את החולים שנדבקו במחלה. 

לדור החדש של תרופות מסוג מעכבי פרוטאז NS3-4A של HCV יש השפעה אנטי-ווירלית ישירה על HCV. אחת התרופות הללו, הנמצאת בשימוש באירופה ובארה"ב, היא סמיפרוויר (OLYSIO).

 

במחקרים נמצא כי סמיפרוויר נותנת מענה במקרים של מטופלים עם העדר תגובה לטיפולים קודמים ובקרב המטופלים שאצלם התגובה הווירולוגית המתמשכת אינה עולה על 25% (לדוגמא, במטופלים עם התפרצות המחלה מחדש או במטופלים נאיביים עם שחמת הכבד).

 

ההתוויה של סימפרוויר שהוגשה לסל הבריאות היא טיפול בזיהום הפטיטיס C כרוני (CHC) מגנוטיפ 1 או מגנוטיפ 4, בשילוב עם פג-אינטרפרון אלפא וריבאבירין, במבוגרים עם מחלת כבד מפוצה (לרבות שחמת), עם או בלי זיהום צולב של נגיף הכשל החיסוני האנושי 1 (HIV-1), אשר לא קיבלו טיפול בעבר או אשר לא הגיבו לטיפול אינטרפרון קודם (עם פגילציה או ללא פגילציה) עם או בלי ריבאבירין¹.

 

במטופלים נאיביים עם HCV מגנוטיפ 1, ניסויי שלב III QUEST 1 ו-QUEST 2 הראו שסימפרוויר עם פג-אינטרפרון אלפא(P)/ריבאבירין (R) היתה קשורה לשיעורי SVR12 גבוהים יותר משמעותית (79.4% ב-QUEST 1 ו-81.9% ב-QUEST 2), בהשוואה ל-P/R (50.1% ב-QUEST 1 ו-49.7% ב-QUEST 2). 

במטופלים עם HCV מגנוטיפ 1 לאחר כישלון טיפול (לרבות מטופלים שחוו הישנות, תגובה חלקית ומטופלים שלא הגיבו לשם טיפול): בניסוי שלב III PROMISE, שיעורי ה-SVR12 היו 79.6% לעומת 36.8% במטופלים שקיבלו פלצבו עם P/R. 

 

הטיפול בסימפרוויר איפשר לקצר את החשיפהל-P/R מ-48 ל-24 שבועות. במטופלים נאיביים ובמנוסיםשחוו הישנות קודמת, עם HCV מגנוטיפ 1. התגובתיות בגנוטיפ 1b (השכיח בארץ) במחקרים אלו הייתה כ-90%.

 

 

נתוני בטיחות וסבילות הראו שלסימפרוויר עם P/R אין בעיות בטיחות מעבר לאלו של P/R ולפרופיל הבטיחות שלה עליונות וסבילות משופרת, לרבות שיעורי הפסקה נמוכים יותר כתוצאה מאירועים חריגים, וסיכון מופחת לאנמיה ולפריחה, לעומת טיפול משולש המבוסס על בוספרביר או טלפרביר. בנוסף, בשל משך טיפול קצר יותר, משך החשיפה ל-P/R (ולתופעות הקשורות אליהן) הופחת גם כן. 

 

 לפי נתוני הבטיחות שנאספו מניסוי שלב 3, סימפרוויר נסבלה היטב, ההיקרות של אירועים חריגים הייתה דומה בין הקבוצות, והיחס של מטופלים שהפסיקו את הטיפול כתוצאה מאירועים חריגים היה נמוך יותר בקבוצת סימפרוויר לעומת פלצבו. 

 

רוב האירועים החריגים שדווחו במהלך טיפול בסימפרוויר במשך 12 שבועות היו מדרגה 2-1 בחומרתם. אירועים חריגים מדרגה 3 או 4 דווחו ב-2.8% מהמטופלים שקיבלו סימפרוויר עם פג-אינטרפרון אלפא וריבאבירין. 

 

ככלל, סימפרוויר מראה עליונות באופן שבו מטופלים חווים תסמינים, פגיעה ביצרנות ובפעילויות היומיומית ובאיכות החיים לעומת אלו של P/R בלבד.

בכל המטופלים, חובה להתחיל את הטיפול ב-150 מ"ג OLYSIO, פעם ביום, בנטילה עם אוכל, בשילוב עם P/R ולתת אותו במשך 12 שבועות.

 

במטופלים נאיביים, במטופלים שחוו הישנות קודמת ובמטופלים אשר לא הגיבו לטיפול קודם (לרבות תגובה חלקית או העדר תגובה), יש להתחיל את הטיפול בסימפרוויר בשילוב עם P/R ולתת אותו במשך 12 שבועות. יש להעריך את רמות נגיף הפטיטיס C ב-RNA בשבוע טיפול 4 כדי לקבוע את משך הטיפול הכולל בפג-אינטרפרון אלפא וריבאבירין. משך הטיפול המומלץ בסימפרוויר, P/R הוא: 

 מטופלים נאיביים ומטופלים שחוו הישנות קודמת עם רמות HCV RNA שלא ניתנות לאיתור בשבוע טיפול 4 יטופלו ב-P/R במשך 12 שבועות נוספים, לאחר שסיימו 12 שבועות של טיפול בסימפרוויר, P/R (משך הטיפול הכולל הוא 24 שבועות). 

 

 במטופלים נאיביים ובמטופלים שחוו הישנות קודמת עם HCV RNA < 25 יחב"ל/מ"ל הניתנות לאיתור בשבוע טיפול 4, מומלץ להמשיך את הטיפול ב-P/R במשך 36 שבועות נוספים, לאחר שסיימו 12 שבועות של טיפול בסימפרוויר, P/R (משך הטיפול הכולל הוא 48 שבועות). ניתן לשקול קיצור של משך הטיפול הכולל ל-24 שבועות עם P/R במטופלים מסוימים, כמו אלו עם גנוטיפ IL28B CC ללא פיברוזיס בכבד/שחמת. 

 

 מטופלים שלא הגיבו לטיפול קודם (לרבות תגובה חלקית והעדר תגובה) עם HCV RNA < 25 יחב"ל/מ"ל הניתנות או שלא ניתנות לאיתור בשבוע טיפול 4, מקבלים את הטיפול בP/R- במשך 36 שבועות נוספים, לאחר שסיימו 12 שבועות של טיפול בסימפרוויר, P/R (משך הטיפול הכולל הוא 48 שבועות). 

יש לטפל במטופלים עם זיהום צולב HCV/HIV-1, ללא קשר להיסטורית הטיפול הקודם ב-HCV, באותו אופן כפי שמטופלים בעלי זיהום ב-HCV בלבד, למעט מטופלים עם זיהום צולב הסובלים משחמת, הצריכים לקבל 36 שבועות של טיפול בפג-אינטרפרון וריבאבירין לאחר השלמת 12 שבועות של טיפול ב-OLYSIO, פג-אינטרפרון וריבאבירין (משך טיפול כולל -  48 שבועות).

 

סימפרוויר בשילוב P/R השיגה יעילות של 90% במטופלים עם זיהום HCV מגנוטיפ 1b; הראתה עליונות בפרופיל הבטיחות והסבילות; נצפו פחות הפסקות טיפול כתוצאה מאירועים חריגים ויחס גבוה יותר של מטופלים נחשפו ל-P/R למשך זמן קצר יותר, בהשוואה למשטרי הטיפול הקיימים. מחקרים הראו, כי סימפרוויר הביאה להתקדמות בעלת ערך בטיפול ב-HCV ומציעה יתרונות ראויים עבור המטופלים והמטפלים בארץ.