הטיפול הנפשי בסוכרת

לקראת סוף שנות ה-70 של המאה ה-20, בעקבות עבודותיהם של חוקרים כמו George Engel, Harold Wolff ואחרים, החל המודל הביו-פסיכו-סוציאלי לצבור תאוצה בעולם הרפואי. לפי מודל זה, לא די במשתנים ביו-רפואיים בכדי למדוד ולהסביר מחלות, ועל המדע להתחשב בתרכובת של גורמים שונים, הכוללים מדדים ביולוגיים, נטיות גנטיות, גורמים אישיותיים, חברתיים ותרבותיים אשר משפיעים יחדיו במכלול אחד על מצבו הרפואי של החולה1. גם במחלת הסוכרת, בדומה למחלות אחרות, מצבו הרפואי של החולה משפיע ומושפע ממצבו הנפשי. על כן, הבנה וטיפול נכון בסוגיות הנפשיות הקשורות בסוכרת יכולים להשפיע במידה רבה על מהלך המחלה, על פרמטרים פיזיולוגיים העומדים בבסיסה, על מידת שיתוף הפעולה של החולה ועל רמת תפקודו ואיכות חייו2. פרק זה מבקש להציע לאנשי המקצועות הרפואיים והפרא-רפואיים המטפלים בחולי סוכרת מודל להתייחסות למימדים הפסיכו-סוציאליים המרכזיים במחלת הסוכרת ובכך לסייע בתהליכי ייעוץ, הדרכה והפנייה. הפרק יתמקד בשלושה מוקדים בהתמודדות הנפשית עם הסוכרת:

1. מתן אבחנה והסתגלות ראשונית למחלה

2. החיים עם המחלה

3. קשיים נפשיים הנלווים לסוכרת

זאת, תוך כדי תיאור ההיבטים הטיפוליים הרלוונטיים ומתן כלים בסיסיים להערכה ולהמשך התערבות. לבסוף, חשוב לציין כי מחלת הסוכרת מסווגת לסוכרת מסוג 1 ולסוכרת מסוג 2; קלסיפיקציה עם הבדלים מהותיים ומשמעותיים. עם זאת, במסגרת הכתיבה הנוכחית, יידונו בעיקר האספקטים הנפשיים אשר שותפים, במידה כזו או אחרת, לשני סוגי הסוכרת והפרק לא יתמקד בהבדלים שביניהם. 

 

מתן אבחנה והסתגלות ראשונית למחלה

אדם המאובחן בסוכרת נאלץ להתמודד עם העובדה כי מרגע זה והלאה, השתנו חייו. עליו להתמודד עם עובדת היותו חולה במחלה כרונית, עובדה אשר עלולה להשפיע בצורות שונות על רגשותיו ועל תפיסת העצמי שלו. בנוסף על השינוי התפיסתי, מחלת הסוכרת מחייבת רמה גבוהה של מחויבות מצד החולה ומשפחתו לטיפול הרפואי. בשל כך, ההתמודדות עם המחלה כרוכה בהיכנסות לתוך מערכת חדשה של מגבלות, אתגרים והתנהגויות הקשורות בשמירה על אורח חיים בריא, אשר ייתכן ולא היו מוכרות לאותו אדם קודם לכן. שינויים אלו, בין ההתנהגותיים ובין התפיסתיים, עלולים להוביל למצבי רגש בלתי שגרתיים, כגון: חרדה, כעס, עצבנות, מתח ודכדוך ולחייב תקופת הסתגלות למחלה. במרבית המקרים, רגשות אלו אינם בעייתיים, אלא מהווים תגובה בריאה ונורמאלית למצב של אובדן הבריאות2. במקרים בהם תגובתו של האדם קשה במיוחד, נמשכת זמן רב או מלווה בהפרעות חמורות בתפקוד, כדאי לפנות לאבחון מקיף יותר אצל איש מקצוע בבריאות הנפש כדי לקבל התייחסות טיפולית מקיפה ורגישה.

על כל פנים, חשוב שהצוות הרפואי יכיר כי לכל אדם סגנון התמודדות שונה כאשר הוא נתקל בקשיים בחייו. ישנם אנשים אשר מוצאים מקור תמיכה בקרב חברים ובני משפחה, יש כאלו אשר מנסים לשלוט על הבעיה באמצעות לימוד וקריאה או באמצעות מעבר בין רופאים שונים וכאלו אשר נעזרים במדיטציה, תפילה או רב/מדריך רוחני בחיפוש אחר משמעות עמוקה יותר למתרחש. כל אלו ועוד הינם אמצעי התמודדות ראויים ובמקרים רבים הצוות המטפל יכול לעודד התמודדות פעילה ומתאימה. בנוסף, במקרים בהם הקשר בין איש הצוות למטופל מאפשר זאת, ניתן לתת מקום להתבוננות פנימית ולעודד את המטופל, בתקופת הסתגלותו לשינויים כה גדולים המתרחשים בחייו, לשאול את עצמו שאלות כמו: “מה אני מרגיש עכשיו“? “מה אני חושב על מה שקורה לי“? “מדוע אני עושה את מה שאני עושה“? “איך הייתי רוצה שהעתיד ייראה ומה יידרש לשם כך“? “כיצד דברים אלו משפיעים על האנשים הקרובים לי“? בעזרת שאלות מעין אלו ניתן להבחין בחלק מהבעיות שעלולות לצוץ ביחס להתמודדות הרגשית עם הסוכרת. הזיהוי הראשוני מאפשר טיפול באותן בעיות, במקום שאלו יודחקו או שיצטברו פנימה. 

מכיוון שקבלת האבחנה עלולה להצריך תקופת התמודדות, על אנשי המקצוע השותפים למתן האבחנה לדעת לווסת את מתן האינפורמציה ואת הטיפול הראשוני במחלה באופן שלא יעמיס על החולה ויאפשר לו הסתגלות הדרגתית. בשלבים הראשונים של מתן האבחנה חשוב שהרופא ייתן מקום לחששות ולדאגות החולה, תוך כדי העברת המסר שעל אף שהסוכרת הינה מחלה רצינית הדורשת התייחסות אחראית, ניתן להמשיך ולחיות חיים מלאים ועשירים, ויותר מכך – שהאדם עצמו יכול לשלוט, במידה רבה, על השלכות המחלה. הקו המנחה בעבודה עם חולה אשר קיבל זה עתה אבחנה הרת גורל הינו: “Be honest without taking away hope“. על הטיפול ומתן האינפורמציה הראשוני להתמקד באיזון מטבולי ובהגעה ליציבות גליקמית בטווח הקצר, כאשר, עם הזמן, ניתן להקנות ידע מעמיק יותר וכלים להתמודדות ארוכת טווח עם הסוכרת3. קיימים מספר כללים למתן אינפורמציה לחולה בצורה יעילה, המעודדים היענות טובה2:

היה מודע לאפקט הראשונות (primacy) והאחרונות (recency). חולים נוטים לזכור בעיקר את הדברים הראשונים או  האחרונים שנאמרים להם.

 השתמש בשפה פשוטה ובהירה, ללא ז‘רגון רפואי.

 הדגש את חשיבותו של המידע המועבר באמצעות מתן סיבה לחשיבותו.

 תן הוראות ממוקדות ופרט הוראות מורכבות לחלקים קטנים.

 חזור על דברים חשובים יותר מפעם אחת.

 שאל בנוגע למילוי ההוראות בביקורי המשך.

בנוסף על הקניית ידע לחולה הסוכרתי, חשוב כי הצוות הרפואי ידע גם לאסוף מידע על המטופל. בהתאם לגישה הביו-פסיכו-סוציאלית, איסוף מידע אודות מצבו הנפשי והחברתי של המטופל עלול לתרום רבות להבנת המקרה, ליצירת אווירה של שיתוף פעולה בין החולה לצוות הרפואי ולפתרון בעיות או אפילו מניעתן4. כאשר הדבר מתאפשר, עבודה עם צוות מולטי-דיסציפלינארי של מטפלים, כמו: רופא, אחות, דיאטנית ופסיכולוג רפואי עלולה לסייע רבות באיסוף מידע מגוון על החולה ובהסתגלות הראשונית של החולה למחלה תוך כדי מתן מענה רחב לקשיים פסיכו-סוציאליים שונים.

 

תרשים 1. תחומי ידע חשובים בנוגע לחולה חדש אשר אובחן בסוכרת

החיים עם המחלה: ניהול אורח חיים בריא ושיתוף פעולה עם הטיפול הרפואי

גם לאחר ההתאקלמות הראשונית למחלה, ניהול נכון של הסוכרת דורש מהחולים הקצאה של משאבים פיזיים ונפשיים. שליטה גליקמית טובה לאורך זמן מסייעת בהפחתה משמעותית בכמות הבעיות המיקרו והמקרווסקולריות הקשורות במחלת הסוכרת ומשפרת את בריאותם ואיכות חייהם של החולים. אולם, איזון גליקמי טוב תלוי במספר התנהגויות בריאות חשובות. ה-Association of American Diabetes Educators) AADE) קבע כי ישנם 7 תחומי התנהגות אשר נחוצים לניהול מיטבי של מחלת הסוכרת: (א) תזונה נכונה (ב) פעילות גופנית (ג) התמדה בנטילת תרופות (ד) מעקב אחרי רמות הסוכר בדם (ה) סגנונות התמודדות בריאים (ו) יכולת פתרון בעיות (ז) הקטנת סיכונים5. על אף שדברים אלו ידועים היטב, מחקרים מראים שבמקרים רבים ניהול טוב של המחלה הינו מטרה קשה להשגה ומדדי החולים הינם, לעיתים קרובות, רחוקים מהרצוי6. כחלק ממחקר DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs), שאלו Peyrot ועמיתיו7 5,104 חולים ו-3,827 מטפלים בסוכרת מ-13 מדינות שונות ברחבי העולם על איכות הטיפול הרפואי, רמת הניהול העצמי של החולים ובעיות פסיכו-סוציאליות הקשורות במחלה. החוקרים גילו כי גם שנים רבות לאחר האבחון, רופאים וחולים סוכרתיים מדווחים על קושי רב בניהול עצמי של המחלה, בייחוד בכל הקשור לתזונה ופעילות ספורטיבית, ועל קשיים פסיכו-סוציאליים רבים הקשורים למחלה ומסבכים את הטיפול בה. האתגרים שבניהול טוב של המחלה הינם מורכבים וקשורים בגורמים שונים, חלקם חיצוניים-חברתיים או מערכתיים - שאינם בשליטת המטופל, וחלקם פנימיים ותלויים במטופל.

האלמנט הבסיסי ביותר החשוב בניהול נכון של המחלה הוא ידע. על החולה להכיר את התנהגויות הבריאות הרצויות ולהבין את הסיכונים הכרוכים בניהול לא נכון של המחלה8. מחקרים רבים מראים כי התערבויות המבוססות על חינוך והקניית ידע למטופלים מועילות בטווח הקצר לשיפור מדדי הסוכר (GHb), כאשר הפקטור המרכזי שנמצא משפיע על יעילותן של התערבויות אלו הוא כמות שעות ההדרכה שמקבלים המטופלים. משתנים אחרים, כגון: הדרכה פרטנית או קבוצתית, אורך הזמן בו נערכו ההדרכות וזהות המדריכים לא נמצאו כמשפיעים במידה רבה על יעילות ההתערבויות9. בשנים האחרונות פותחו מספר טיפולים התנהגותיים מוצלחים לניהול הסוכרת, אשר אף ניתנים להעברה באמצעות המחשב באופן מקוון. תוכניות אלו מתמקדות לרוב בניתור התנהגויות ומתן פידבק בנוגע לניתור, מתן אינפורמציה בנוגע לסיכונים הכרוכים בניהול לא נכון של המחלה ולימוד שיטות לפתרון בעיות5. 

הבעיה בהתערבויות המבוססות על הקניית ידע בלבד היא שהן מסייעות ביצירת שינוי ראשוני, אולם האפקט המיטיב שלהם דועך בצורה הדרגתית7,9. אי לכך, נראה כי הטיפול בחולה הסוכרתי צריך לקחת בחשבון אלמנטים נוספים בניהול עצמי של הסוכרת, מעבר להקניית ידע. שינוי ושמירה על התנהגויות בריאות בסיסיות, כגון אכילה ופעילות גופנית, כרוך בהתייחסות לגורמים קוגניטיביים ואישיותיים בסיסיים המשפיעים על המוטיבציה של האדם ועל אופן התמודדותו עם מצבי חולי ודחק. ישנם מספר מושגים תיאורטיים החשובים בהקשר זה, אשר הוכחו כמשפיעים על שינויים התנהגותיים בכלל, ועל שינויים בקרב חולי סוכרת בפרט. אחד מהם הינו המושג ‘מסוגלות עצמית נתפסת‘ (Perceived Self Efficacy) של Albert Bandura. 10Bandura ביקש להתייחס לפער בין ידע לביצוע בהתנהגות האנושית; קרי, מדוע אנשים יודעים מה רצוי שיעשו, אך אינם עושים זאת? לשם כך, טבע את המונח ‘מסוגלות עצמית נתפסת‘, אשר מוגדר כהערכת האדם את מידת יכולתו לבצע התנהגויות ההכרחיות להתמודדות עם מצב נתון. בנדורה תיאר את המסוגלות העצמית כקונספט דינאמי אשר משתנה ביחס למצב ספציפי, כך שאדם יכול להעריך ברמה גבוהה את יכולותיו ביחס לפעולה אחת, אך לחוש מסוגלות עצמית נמוכה ביחס לפעולה אחרת. הערכת אדם בנוגע ליכולותיו תשפיע על הפעילויות בהן יבחר להשתתף ועל מידת ההתמדה שלו בפעולות אלו, למרות מכשולים ואתגרים שעלולים לעמוד בדרכו. מסיבה זו, תחושת מסוגלות עצמית גבוהה הינה גורם חשוב בהקשר של שימור (maintenance) שינויים התנהגותיים, והיא תקבע את מידת ההתמדה של האדם בשינוי המבוקש, גם לאחר נפילות ועיכובים11. לתחושת המסוגלות העצמית, אם כן, יש אפקט מעגלי מובנה של חיזוק עצמי. אדם בעל תפיסת מסוגלות עצמית גבוהה עלול יותר לבחור בפעולה מסוימת ולהמשיך לבצע אותה למרות הקשיים הכרוכים בכך. מכיוון שהתמדה בפעולה מובילה, במקרים רבים, לביצוע מוצלח שלה, הצלחתו של אותו אדם צפויה להמשיך ולחזק את תחושת המסוגלות שלו בתהליך שחוזר על עצמו. ההבנה כי תחושת מסוגלות עצמית הינה חשובה מאוד לחולה הסוכרתי יכול לסייע לאנשי טיפול בהקשרים שונים. בנדורה טען כי ניתן לחזק תחושת מסוגלות עצמית באמצעות לימוד כלים חדשים להתמודדות עם מצב נתון ומתן חוויות של הצלחה בביצוע מטלות (Mastery experiences) אשר מאוששות את יכולותיו10. בטיפול ארוך טווח בסוכרת, חוויות אלו הינן חיוניות לחולה, ואיש המקצוע ישתדל לנקוט בעמדה של יועץ, אשר שותף לתהליך ומנסה לעזור לחולה לחוות חוויות של הצלחה, במקום דמות סמכותית אשר שופטת ומבקרת את החולה כאשר הוא איננו נענה להוראות12. מחקרים רבים הראו קשר חזק בין מסוגלות עצמית גבוהה לניהול טוב של הסוכרת13, והתערבויות טיפוליות אשר מבוססות על חיזוק תחושת המסוגלות העצמית הוכחו כיעילות לשיפור מדדים סוכרתיים14,15, לירידה במשקל11 ולביצוע פעילות גופנית16. פרוטוקולים טיפוליים אלו נכנסים ברובם תחת הרובריקה של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית (Cognitive Behavioral Therapy, CBT): גישה תיאורטית וטיפולית אשר שמה דגש על חשיבותן של מחשבות ואמונות כמשפיעות על התנהגות, ומשתמשת ביסודות אלו בכדי לסייע לאנשים לשנות דפוסים קוגניטיביים, רגשיים או התנהגותיים. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי עושה שימוש יעיל במגוון טכניקות וכלים טיפוליים נוספים, מלבד המסוגלות העצמית, בכדי לסייע לחולי סוכרת לנהל בצורה טובה את מחלתם17,18.

 

קשיים נפשיים הנלווים למחלה: חרדה ודיכאון בסוכרת

מעבר למחויבויות השוטפות של המחלה, נאלץ החולה הסוכרתי, לעתים, להתמודד עם הפרעות נפשיות חמורות יותר, הקשורות למחלה באופן ישיר או עקיף. חולי סוכרת הינם בקבוצת סיכון לפתח קשיים נפשיים הנלווים לסוכרת, ובפרט: חרדה ודיכאון.

הפרעות דיכאון וחרדה רווחות, יחסית, בקרב חולי הסוכרת ולמרות זאת, פעמים רבות אינן מאובחנות או מטופלות. מעבר לסבל הנפשי הרב, דיכאון וחרדה כרוניים בקרב חולי סוכרת עלולים להוביל לעלייה במשקל, הפסקת התנהגויות בריאות והיפרגליקמיה. גם כאשר הם אינם משפיעים ישירות על התנהגות החולה, דיכאון וחרדה כרוניים ידועים כמגבירים תגובות דלקתיות של מערכת החיסון, מפעילים את מערכת העצבים הסימפתטית ומפחיתים את רגישות הגוף לאינסולין, כך שהאיזון הגליקמי מופר בצורה עקיפה19. יחסי הגומלין בין הסוכרת לדיכאון ולחרדה הינם דו-צדדיים, ונוצר מעין 'מעגל קסמים' שלילי בו הסוכרת עלולה להגביר דיכאון או חרדה, דבר המוביל להתמודדות פחות טובה, להחמרה של המחלה וחוזר חלילה20. כפי שצוין לעיל, במהלך ההתמודדות עם המחלה ייתכנו תגובות דיכאוניות תואמות אשר קשורות לתקופת הסתגלות, לאבדן הבריאות או להתמודדות עם מצבים רפואיים קשים. אמנם, כאשר ההפרעות במצב הרוח של החולה נמשכות תקופה ממושכת ומלוות באנהדוניה, הפרעות שינה ותיאבון, אנרגיה נמוכה ולאות, קשיים בריכוז ובקבלת החלטות, ערך עצמי ירוד או הרגשה של ייאוש וחוסר אונים, כדאי להפנות את החולה לאבחון מקיף יותר אצל איש מקצוע בבריאות הנפש21. גם חרדה עלולה להיות תגובה נורמאלית לסוכרת, אך כאשר מדובר בחרדה ממושכת המלווה בסבל נפשי, תחושת חוסר שליטה או שיוצרת התנהגויות הימנעות, כמו במקרה של אכילת יתר או חוסר נטילת אינסולין הנובעים מפחד מפני היפוגליקמיה, הדבר עלול להעיד על הפרעת חרדה חמורה יותר, הדורשת התייחסות טיפולית מורכבת ורגישה3.

 

 עודד המרמן, פסיכולוג רפואי, היחידה למחקר קליני בסוכרת, מרכז רפואי  אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

 

רשימת מקורות

 

1. Taylor, S. E. Health psychology. 2006; Boston, Massachusetts: McGraw-Hill.