זיכרון ילדות: בהיותי ילד, היו לי סבים וסבתות. אני זוכר, כי לסבים והסבתות הזקנים לא היו שיניים, לכולם היו תותבות שלמות.
לימים, עת התבגרתי, חישבתי ומצאתי: בהיותי בן 3-4, היו הסבים והסבתות בני כ-50. אז, הם נראו לי זקנים מאד. היום זה נראה מגוחך, כי לפני תקופה לא כל כך ארוכה, בגיל 50 השתמשו רוב בני ה-50, אם לא כולם, בתותבות שלמות.
לפני כשלוש שנים פנה אלי מתרפא ותיק שלי, בן 89, כדי שאפתור לו בעיה של חסר שלוש שיניים אחוריות בלסת העליונה. הצעתי לו תותבות מסוגים שונים והוא דחה זאת על הסף. דרישתו ההחלטית היתה רק שיקום קבוע. וכך, ביצעתי שלושה שתלים ועליהם כתרים במתרפא בן 89.
היום, המתרפא בן ה-92 מגיע לביקורות ומרוצה מאד מהפתרון שסיפק לו אפשרות ללעוס בשני הצדדים במידה שווה. לדבריו, הטיפול הפך אותו שוב לצעיר.
שתי דוגמאות אלו ממחישות יותר מהכל את התפתחות רפואת השיניים בששת העשורים האחרונים ואת החשיבות של ההתייחסות לפלח אוכלוסיה גדל והולך, אך מוזנח במידה מסויימת מבחינה דנטאלית.
העולם שייך לצעירים, אך אין לשכוח את הזקנים.
נתונים אפידמיולוגיים
אחוז הקשישים באוכלוסיה הולך וגדל. בארצות הברית, מראה הסטטיסטיקה, כי עד שנת 2030, כ-30% מהאוכלוסיה, כלומר כ-72 מיליון אמריקאים, יהיו מעל גיל 65. עוד מראה הסטטיסטיקה כי בארצות הברית, בכ-60% מהמשתייכים לאוכלוסיית הקשישים מעל גיל 65, נמצאות כל או רוב השיניים בפה.
על פי הערכות האו"ם, בשנת 2025, בסביבות 1,200 מיליון איש יהיו בני 65 ומעלה. בישראל יש כיום כ-800,000 איש מעל גיל 65, מחציתם מעל גיל 75 ורבע מהם מעל גיל 85.
תוחלת החיים הממוצעת, המחושבת החל מגיל 65, אף היא גבוהה בישראל ועומדת על 18.2 שנים לגברים ומעל 20.3 שנים לנשים. משמעות הנתונים הללו היא כי תקופת החיים המכונה זיקנה, ארוכה בימינו הרבה יותר משהייתה אי פעם בהיסטוריה האנושית.
שינוי דמוגרפי זה מחייב את מערכת הבריאות בישראל להיערך למתן שירות רפואי דנטאלי איכותי למטופל הקשיש, תוך חתירה לאריכות ימים במצב בריאותי ותפקודי מיטביים.
את המשימה הזו יובילו, מטבע הדברים, רופאי השיניים המתמחים בטיפול בקשישים, ומודעים לצרכים המיוחדים של הקשישים. הכרה זו רווחת במדינות המערב שבהן יצטרפו לציבור הקשישים בני הדור שנולד לאחר מלחמת העולם השניה, המכונה Baby boomers"", ויש צורך להיערך לקראתם.
בעתיד, עם הארכת תוחלת החיים, יגדל פלח אוכלוסיה יחודי זה ויחייב התייחסות מיוחדת, ומתן תשובות לבעיותיו.
ברפואה הכללית מקובל ש-10% מהאוכלוסיה, רובם קשישים, הסובלים ממחלות כרוניות, צורכים 70% ממשאבי הבריאות. ברפואת שיניים אנו רחוקים מאד מנתונים אלו. רוב הקשישים לא מקבלים טיפול לבריאות הפה עקב חוסר מודעות ועדיפות נמוכה לסוג זה של טיפול. הצרכים האוראליים של קשישים הולכים וגדלים. שירותי בריאות הפה צריכים להיות זמינים עבורם, תוך לקיחה בחשבון של צרכיהם המיוחדים.
בריאות הפה ובריאות הגוף
ההגדרה של בריאות הפה היא "רמת בריאות של הרקמות המאפשרת לאדם לדבר, להתרועע ולאכול ללא מחלה, אי נוחות או מבוכה, דבר הגורם להרגשה כללית טובה".
פתגם ישן אומר שעל העיניים להיות חלונות לנשמה. הגישה המודרנית אומרת שהפה הוא חלון לבריאות הכללית של האדם. דאגה לבריאותו של אדם, משמעה גם שמירה על בריאות השיניים והחניכיים שלו.
קיים יחס גומלין בין בריאות הפה והגוף. מחלות בפה יכולות להגרם על ידי יובש שהוא תוצאה של בעיה סיסטמית ובאותה מידה, מחלה בפה יכולה לגרום לבעיה סיסטמית. טיפול בשיניים ובחניכיים בקשישים חשוב בדיוק כמו בריאות הלב ומערכת העיכול.
מחקרים אחרונים מראים קשר בין מחלות חניכיים למחלות לב. גורמי הסיכון למחלות חניכים, כלי דם ולב דומים: עישון, מתח, תזונה לקויה, משקל יתר, פעילות גופנית מועטה. מחקרים מראים שאנשים עם מחלות חניכיים חמורות מכפילים את הסיכון למחלות לב ומגדילים את הסיכון לשבץ. זיהום בפה עלול לגרום לאנדוקרדיטיס.
יש להתייחס לעובדות הבאות:
1. שמירה על שיניים טבעיות משפרת את איכות החיים. האפשרות ללעוס בצורה נאותה, לדבר כיאות, לשמור על אסתטיקה אופטימלית של הפנים ולהמנע מגופים זרים בפה, חשובה מאד, בעיקר בגיל המבוגר.
2. בריאות הפה היא מרכיב חשוב בהזדקנות בריאה. עם ההזדקנות נפגעים אברים ומערכות בגוף, חלקם יוצאים מכלל פעולה, חלק פעילותם נחלשת, אך הגוף ממשיך לתפקד במידה זו או אחרת.
מערכת הפה והשיניים היא בעלת חשיבות שאינה פחותה ממערכות אחרות, ולה מקום של כבוד בשמירה על תפקוד הגוף והנפש.
3. בעזרת מעקב צמוד והקפדה על היגיינה אוראלית תקינה, ניתן לשמור את רוב השיניים בפה עד גיל מאד מבוגר.
4. לרופאי השיניים והשינניות תפקיד חשוב מאד בתהליך זה.
מה משפיע על בריאות השיניים בקשישים?
1. בעיה כלכלית. בגיל 65 ומעלה רוב האנשים הם גימלאים, ולא תמיד בעלי יכולות כלכליות נאותות בגיל זה.
בגיל זה, ההכנסות קטנות וההוצאות גדלות: הוצאות על בריאות, עזרה מסוגים שונים ותרבות הפנאי, שתופסת את הזמן שבעבר הוקדש לעבודה. כל אלה משאירים הכנסה פנויה קטנה מאשר בתקופת העבודה. במצב זה, לא תמיד ניתן להשקיע את הסכומים הגדולים הנדרשים לקבלת רפואת שיניים מודרנית.
2. בעית ניידות. לצורך קבלת טיפול שיניים יש להגיע למרפאה. לחלק מהקשישים, בעיקר לשכבות הגיל המבוגרות יותר, הגעה למרפאה קשה עד בלתי אפשרית. בנסיבות אלה, אין הם מקבלים כל טיפול בפה ובשיניים.
3. טיפולי שיניים שנעשו בעבר. כל רופא שיניים המטפל בקשישים, נתקל בקשישים הנושאים בפיהם סתימות ישנות מאד וכתרים עתיקים. טיפולים אלה, שנעשו עשרות שנים קודם לכן ומשום מה שרדו בפה, עתירי עששת משנית, חוסר התאמה שולית ודלקות חניכיים נילוות.
4. תותבות בנות עשרות שנים. קשישים רבים משתמשים בתותבות ותיקות, שלא טופלו זמן רב או עברו עשרות ריפודים, התאמות ותיקונים. חלק גדול מהתותבות הללו, אין כל התאמה בינן לבין הפה בו הן מצויות. הן לא רטנטיביות, ניידות, גורמות לפצעי לחץ ושפשופים של הרקמות, ונזקן עולה בהרבה על תועלתן.
יתר על כן, קשישים רבים לא מוציאים כלל את התותבות מפיהם, וכך שוהות תותבות לקויות בפה במשך 24 שעות ביממה וגורמות נזק רב לרקמות הפה.
5. מחלות חניכיים. קיימים גורמים רבים להווצרות מחלות חניכיים בזקנים. עם הגיל חלה ירידה בקואורדינציה ובחדות הראיה, הגבלה בתנועות עקב דלקות מפרקים וירידה באיכות הצחצוח. על אמצעי עזר כגון חוט דנטאלי, אין מה לדבר. שחזורים ישנים ולא תקינים גורמים להצטברות שאריות מזון ופלאק בפה.
דלקות חניכיים קיימות בקשישים בשכיחות גבוהה ביותר.
6. יובש בפה. מספר גורמים לבעיה זו:
א. הזדקנות פיזיולוגית של בלוטות הרוק.
ב.מחלות כמו סוכרת.
ג. תופעות לוואי של תרופות.
ד. קרינה, טיפול כימותרפי.
ה. תסמונת סיורגן.
היובש גורם להגברת מחלות חניכיים, עששת צווארית, קושי ברטנציה של תותבות, טעם רע בפה וריח רע מהפה.
7. העדפות של רופאי שיניים. חלק מרופאי השיניים אינו שש לטפל באוכלוסיה המבוגרת. אין ספק שנוח ונעים יותר לטפל באנשים צעירים, אסתטיים, בריאים ובעלי אמצעים. מטופלים זקנים נמצאים בעדיפות משנית.
יובש בפה: מבוגר ממוצע מפריש כליטר וחצי רוק ביום. הרוק עוזר לשטוף שאריות מזון מהפה.
לרוק תפקיד אימונולוגי - הוא מגביל צמיחת חיידקים, נגיפים ופטריות הגורמים לריח רע, עששת ומחלות חניכיים.
במצב של יובש בפה קשה ללעוס ולבלוע, נגרמים צריבה בפה, אובדן חוש הטעם ותחושת טעם רע.
בחוסר רוק יש הגברת עששת, בעיקר עששת צווארית.
תותבות בפה יבש אינן רטנטיביות וכתוצאה מכך נגרמים פצעי לחץ, כיבים, פצעים ושפשופים ברקמות.
תשעה מתוך עשרה מבוגרים מעל גיל 65 נוטלים תרופות באופן קבוע. יותר מ-500 תרופות יכולות לגרום ליובש בפה, ביניהן תרופות למחלות לב, אלרגיות, סרטן, חרדה, דיכאון, אפילפסיה, ועוד.
יובש בפה נגרם על ידי שורה ארוכה של מחלות כמו סוכרת, פרקינסון, סרטן, מחלות אוטואימוניות כמו לופוס ועוד.
גורם נוסף ליובש בפה הוא נשימת פה המייבשת את הפה, אף כשאין ירידה בהפרשת רוק.
תסמונת סיוגרן הינה מחלה אוטואימונית שכיחה למדי. 4 מיליון אמריקאים סובלים ממנה ו-90% מהם הינם נשים מעל גיל 40. המחלה מתבטאת בפה יבש ועיניים יבשות, תוצאת תקיפת תאי דם לבנים את בלוטות הדמעות והרוק.
טיפול ביובש בפה:
1. מציצת פרוסת לימון. חומציות הלימון גורמת להגברת הפרשת רוק, כאשר יש עדיין פעילות של בלוטות הרוק. ניתן לקבל את אותו אפקט על ידי מציצת סוכריות חמוצות או לעיסת מסטיק בטעם חמוץ, כאשר קיימות שיניים המאפשרות לעיסת מסטיק.
2. שתיה מרובה ותכופה מרטיבה את הפה לפרק זמן קצר.
3. יש להמנע ממזון חריף או מלוח העשוי ליצור יובש בפה.
4. שימוש במכשיר אדים.
5. תחליפי רוק. התחליפים קיימים בצורת ג'ל, תרסיסים ושטיפות. אין בהם אנזימי עיכול כמו ברוק הטבעי. אין להם השפעה אימונולוגית והם מכילים מרכיבים כצלולוז וגליצרין המגבירים את לחות וצמיגות הפה.
עקרונות בטיפול שיניים בקשישים
1. המלצה לביקורים תכופים אצל רופא שיניים. יש לנטר בקפדנות נגעי עששת, להחליף שחזורים ישנים ולקויים, לבדוק רטנציה של תותבות, לרפד או להחליף לפי הצורך.
2. המלצה לביקורים תכופים אצל שיננית וקבלת הדרכה קפדנית ופלורידציה בכל טיפול.
3. יש לעודד שימוש במברשת שיניים חשמלית, המפצה על ירידה בקואורדינציה.
4. יש לעודד הפסקת עישון, הפוגע בחניכיים ומזיק לרקמות הפה.
5. יש לטפל בבעיות נשימה ולעודד הפסקת נשימת פה.
6. יש ללמד מטפלים סיעודיים לטפל בפה ובתותבות של הקשישים הנמצאים בטיפולם.
7. יש לטפל ביובש הפה באמצעות תכשירים מלאכותיים.
למדינה ולקופות החולים יש תפקיד חשוב בנושא זה. על המוסדות לעודד התמחות רופאי שיניים שיעסקו בטיפול בקשישים, וכן לעודד רכישת ניידות שיניים שיגיעו לקשישים, שאינם יכולים להגיע למרפאת הרופא.
טיפול שיניים בחולים סיסטמיים
הטיפול בחולי סוכרת
סוכרת היא מחלה סיסטמית שכיחה מאד (1%-2% מהאוכלוסיה) עם עלייה בשכיחות ככל שעולה הגיל. המחלה מתאפיינת בפגיעה רב מערכתית: לב, כלי דם, כליות, עיניים וחניכיים. הפגיעה באברים אלה אינה קשורה לרמת הסוכר בדם ואין לה קשר למידת האיזון של הסוכרת. אלה פגיעות שהן תוצאת המחלה הבסיסית, וגם איזון קפדני של רמות הסוכר לא ימנעו אותן.
בסוכרת יש פגיעה ספציפית בפה, בחניכיים וברקמות התמיכה של השן בשכיחות ובחומרה גדולות יותר מאשר בכלל האוכלוסיה.החניכיים המודלקות מהוות מוקד זיהום הגורם לעליית רמת הסוכר בדם ולעלייה בצריכת האינסולין. המדובר בפרדוקס, כאשר תופעה אחת מזינה את חברתה וחוזר חלילה במעגל סגור, אותו יש לפרוץ על מנת לפתור את הבעיה.
בנוסף לפגיעה בחניכיים יש למחלה ביטויים קליניים נוספים בפה: פה יבש, צריבה בפה, ירידה בתחושת הטעם ועוד. היובש בפה נגרם עקב ירידה בהפרשת רוק, דבר שלכשעצמו מגביר את עוצמת מחלת החניכיים ואת שכיחות העששת.
הבעייה העיקרית בטיפול בחולי סוכרת היא הטיפול בחולים בלתי מאוזנים, שיכולים בקלות להגיע למצבים של היפר/היפוגליקמיה. חולים אלה זקוקים לטיפול תחת ניטור רפואי קבוע, על מנת לא להגיע למצבים של רמות סוכר קיצוניות בדם.
גם בחולי סוכרת מאוזנים יש לקחת בחשבון בזמן הטיפול את הסוכרת שברקע. יש להתייחס לזמני האכילה ומועדי לקיחת האינסולין, והכל כדי להמנע מנפילות סוכר העלולות להגיע בקלות למצבי היפו מסוכנים.
חולי סוכרת צריכים להקפיד על טיפול מונע לעיתים קרובות. יש להתמקד בסילוק כל מוקד זיהום: אבנית, עששת, שיניים מזוהמות וכל נגע זיהומי בפה. טיפול זה עשוי להביא לירידה בצריכת אינסולין ולשפר את המצב הסיסטמי.
הטיפול בחולי לב
כשמדובר בקשישים, מתייחסים בעיקר למחלות לב נרכשות, בניגוד למחלות לב מולדות השכיחות בצעירים.
המחלה השכיחה ביותר במבוגרים היא מחלה כלילית, כשבנוסף יש מחלות מסתמיות ומחלות הכוללות גופים זרים בלב כמו מסתמים מלאכותיים, קוצבי לב, דפיברילטורים וסטנטים.
חולה לב מכל סוג חייב לידע את רופא השיניים שלו לגבי מצבו ומגבלותיו. אין מניעה לטפל בחולי
לב טיפול דנטאלי, תוך התייחסות למחלה.
חולי לב רבים נוטלים באופן קבוע מדללי דם כמו אסיפרין וקומדין, אותם יש להפסיק לפני ביצוע פעולה חודרנית.
חולי לב עם בעיה מסתמית או לאחר החלפת מסתם רגישים לזיהום סיסטמי העלול לגרום לאנדוקרדיטיס. יש להקפיד על טיפול מונע, ביקורים תכופים אצל שיננית, מעקב צמוד וסילוק כל גורם זיהום בפה.
ניתן לחלק את חולי הלב בהקשר של טיפול דנטאלי לחולים עם סיכון נמוך ולחולים עם סיכון גבוה.
חולים בסיכון נמוך
חולים בסיכון נמוך מוגדרים כחולים:
1. לאחר ניתוח לתיקון מום מולד כגון ASD או VSD ללא פגיעה תפקודית.
2. לאחר אוטם שריר הלב במצב יציב.
3. לאחר צינתור והשתלת סטנסטים.
4. לאחר ניתוח מעקפים.
5. עם צניחת מסתם מיטרלי קלה ללא דלף משמעותי.
6. עם קוצב לב.
חולים בסיכון גבוה
חולים בסיכון גבוה מוגדרים כחולים:
1. לאחר החלפת מסתם.
2. לאחר אנדוקרדיטיס קודם.
3. בעלי מומי לב כחלוניים.
4. הסובלים ממחלה מסתמית שניונית משמעותית.
חולים המוגדרים כבעלי סיכון גבוה חייבים ליטול טיפול מונע לפני טיפול שיניים שיש בו אלמנט של דימום. הטיפול הוא מנה אחת של מוקסיפן 2 גרם, שעה לפני טיפול השיניים.
בחולים ביתר לחץ דם, אי ספיקת לב או מחלה כלילית לאחר אוטם, ניתוח מעקפים או השתלת סטנט, מומלץ לאלחש בזריקה נטולת אדרנלין, המכווץ כלי דם, ועלול לפגוע בתפקוד העדין של המערכת הקרדיווסקולרית.
בחולים הנושאים בגופם מכשירים כמו קוצב לב או מכשיר דפיברילטור, אין לבצע ניקוי אבנית בעזרת סקיילר אלקטרומכני המפיק שדה אלקטרומגנטי. בחולים אלה יש להקפיד על ניקוי אבנית תכוף ביותר אצל שיננית. עליהם לעבור ניקוי ידני בלבד, ורצוי לא הגיע במקרים אלה לצבירת כמויות גדולות של אבנית הקשה לסילוק ידני.
סיכום
הטיפול בקשישים, חולים ומוגבלים כרוך בשינוי התייחסות לרפואת שיניים כמקצוע השונה מרפואה כללית. אנו עוסקים במקצוע רפואי לכל דבר, עם השלכות סיסטמיות של הפרוצדורות כמו אילחוש מקומי, גרידת חניכים הגורמת לדמם ומתן אנטיביוטיקה, שלא לדבר על ניתוחים שונים ושאר פעולות פולשניות. כל אלה הן פעולות יום יומיות שלנו, וכל אחת מהן עלולה להיות מסוכנת ואף קטלנית לקשיש או לחולה במחלה כללית כלשהיא.
ד"ר דורון אבניאלי, רופא שיניים ורופא כללי, מנהל מרכז השתלות שיניים
רשימת מקורות
1. וירג'יניה מערכת הבריאות 2012.
2. www.webmd.com/oral-health/Guide/dental-care-seniors
3www. S.j ph. Net
4. www.Kronkosky.org
5. agingcard.com/dental-care-for-elderly
6. www.oralb.com
7. problems
www.oplaceformom.com/senior-care/senior-dental-
8. J.American health reserchMay 2004
9. 2008BBC news Nick Triggle od
10. גריאטריה במאה העשרים ואחת יצהל ברנר הרפואה כרך 151 חוב' 99/2012.
11. הקניית ידע בסיסי בגריאטריה לרופאים א. ליבוביץ הרפואה כרך 151 חוב' 99/2012.