קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד

מזה למעלה מ-20 שנה אנו נעזרים בערך ה-HbA1c לצורך הגדרת יעד מטרה באיזון חולה הסוכרת הבודד, כמו גם בהסתכלות על האוכלוסייה הכללית ובקביעת מדדי איכות בטיפול. 

מחקר ה-UKPDS הדגים בחולים עם סוכרת חדשה אשר אובחנה בסמוך לכניסה למחקר, כי איזון סוכרת אינטנסיבי יותר תוך הגעה לרמת HbA1c הנמוכה בכ-1% מזו של קבוצת הבקרה, הוביל לירידה של 25% בסיבוכים מיקרווסקולריים (0.01>P) (נפרופתיה, נוירופתיה ורתינופתיה) וירידה של-15% בסיבוכים מאקרווסקולריים (0.052=P)במשך מעקב ממוצע של 10 שנים.

המחקר עקב אחר החולים למשך 10 שנים נוספות ללא התערבות והדגים כי החולים אשר השתייכו לקבוצת האיזון האינטנסיבי בתחילת המחקר סבלו מ-25% פחות סיבוכים מיקרווסקולריים 0.01>P ו-15% פחות סיבוכים מאקרווסקולריים 0.05>P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו רמת ה–HbA1c של החולים בקבוצת ההתערבות השתוו לאלו שבקבוצת הביקורת^1,2.

ממחקר זה למדנו כי איזון סוכרת בשלבים מוקדמים של המחלה, כפי שמשתקף ברמת HbA1c נמוכה יותר מוביל לשיעור סיבוכים מיקרווסקולריים נמוך יותר באופן משמעותי בטווח הקצר והארוך, ולשיעור סיבוכים מאקרווסקולריים נמוך יותר בטווח הארוך באופן מובהק סטטיסטית, ואילו בטווח הקצר יתרון זה לא נמצא מובהק סטטיסטית.

בעקבות מחקר זה, תוכננו מחקרים נוספים באוכלוסייה בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים אשר בחנו את שאלת הסיכוי להורדת סיבוכים מאקרווסקולריים עם איזון סוכרת טוב יותר, תוך שאיפה לרמת HbA1c נמוכה יותר מזו שבמחקר ה-UKPDS, ואף שאיפה לנורמוגליקמיה. מחקרים אלו כללו את ה-ACCORD, ADVANCE, VADT ונכללו בהם חולים עם סוכרת מסוג 2 ^3-5 מבוגרים יותר עם משך מחלה ממוצע של כ-10 שנים. במחקר ה-ACCORD נמצא כי הניסיון להגיע לרמת איזון הדוק ביותר עם רמת 6% ≥ HBA1c כרוכה בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, הסובלים מסיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה.עם זאת, במחקר זה הודגמה ירידה בהיארעות התקפי לב לא קטלניים (Non fatal MI HR 0.76 (0.62-0.92)). אף אחד משלושת המחקרים המאוחרים לא הוכיח ירידה בתוצא הקרדיווסקולרי הכולל. ארבעת המחקרים הללו היוו הוכחה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת, קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה, בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יחסית מהטיפול עצמו ובנוסף הסיכוי שהטיפול יפחית באופן משמעותי את סיבוכיהם המיקרווסקולריים פחות, אך עדיין משמעותי^6,7.

מחקרים אלו הובילו להבנה כי אף שיש לראות בהורדת רמות ה-HbA1c יעד מטרה חשוב ביותר לאיזון חולי הסוכרת הוא אינו יעד מטרה כשלעצמו. יש לבחון גם את האמצעים הנדרשים להגיע להורדה של רמות הסוכר בדם - הן מבחינת הסיכון הכרוך בהיפוגליקמיה בטיפול התרופתי והן מבחינת תופעות לוואי נוספות של הטיפול התרופתי, כגון עלייה במשקל והירידה באיכות החיים עקב הצורך בניטור סוכר צמוד.

תרופות אשר נטילתן כרוכה בסיכון גבוה להיפוגליקמיה עלולות לגרום לסיכון רב יותר לחולים ה“חולים“ יותר כגון אלו עם משך סוכרת ארוך או מחלת לב איסכמית ברקע. אירועים היפוגליקמיים נמצאו באסוציאציה עם תחלואה ותמותה מוגברים, ירידה קוגניטיבית, ירידה באיכות החיים והפרעות בקצב הלב^8-12. החולים הסובלים מהיפוגליקמיות תכופות, בד“כ משנית לטיפול באינסולין או סולפונילאוריאה, הינם ככלל מבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר ושכיחות מוגברת של מחלות רקע. תוספת של סיכון להיפוגליקמיות באמצעות איזון הדוק מדי של הסוכרת והסיכון הכרוך בהן, מחמירים עוד יותר את מצבם של חולים אלו.

בבואנו לאזן את חולה הסוכרת יש לקחת בחשבון מחד את היתרונות הגלומים בשיפור באיזון, בייחוד מבחינת הורדה בתחלואה מיקרווסקולרית, ולטווח הארוך יתכן גם הורדה בתחלואה מאקרווסקולרית ובתמותה. מאידך יש להעריך את הסיכון הכרוך באיזון יתר בין אם כתוצאה מהיפוגליקמיה, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי, או גורמים נוספים אשר עלולים להשפיע לרעה על החולה במידה ולאחר שנים רבות של חוסר איזון שואפים באופן חריף לאיזון קיצוני.

יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7% ואף נמוך מ-6.5% בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך וחולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת. לעומת זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע מרובות, סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת, ניתן לשאוף ליעדי מטרה גבוהים יותר, עד 8.5%, בפרט אם הם מטופלים בתרופות הגורמות להיפוגליקמיה כאשר עיקר הדגש הינו כי החולה לא יהיה סימפטומטי בטווח המיידי כתוצאה מהיפרגליקמיה ולא יסבול מאירועי היפוגליקמיה.

ההנחיות האחרונות של ה-ADA/EASD ממליצות לקחת בחשבון את הגורמים הבאים בבואנו לשקול את יעד המטרה הגליקמי אליו נשאף בחולה הבודד⁶:

1. המוטיבציה של החולה, גישתו למחלה, ויכולתו להתמיד בהמלצות הטיפוליות.

2. הטיפול התרופתי הנדרש בכדי להגיע לאיזון. אם כל אשר נדרש להגיע לאיזון הינו מתן תרופות אשר הינן בטוחות יחסית, אינן גורמות ככלל להיפוגליקמיה או לעלייה במשקל, ניתן לשאוף להגעה ליעדי מטרה נמוכים יותר.

3. משך הסוכרת. 

4. גיל החולה או, ליתר דיוק, תוחלת החיים של החולה. חולה אשר לו תוחלת חיים קצרה לא יספיק “להנות“ מהיתרונות של איזון הסוכרת ועלול רק לסבול מהסיכונים הכרוכים בכך.

5. מחלות רקע משמעותיות אשר מקשות על החולה להגיע לאיזון סוכרת מיטבי וכן מגבירות את הסיכונים הכרוכים בחוסר איזון.

6. נוכחות סיבוכים, בעיקר בכלי הדם הגדולים, או סיבוכים מתקדמים של כלי הדם הקטנים מעמידים את החולה ככל הנראה בסיכון מוגבר כתוצאה מהיפוגליקמיה.

7. היכולת הכלכלית של החולה ומערך התמיכה שסביבו - ישנם חולים אשר לא רוכשים תרופות בשל עלויותיהן הגבוהות ועל כן אין להמליץ לחולה על טיפול תרופתי אשר לא סביר כי ירכוש אותו.

טרם נקבע, באופן מוסכם על הכל, כיצד יש לכמת פרמטרים אלו, והאם הם כולם שווים בחשיבותם. כיום, על כל רופא להסתמך על שיקול דעתו המקצועי וניסיונו האישי בכדי להחליט, תוך ראית פרמטרים אלו לנגד עיניו, מהו היעד האופטימלי עבור החולה. בנוסף, מדדי האיכות הותאמו לאחרונה לקריטריונים אלו כאשר איזון טוב של סוכרת על פי מדד האיכות הוא:

 בגיל 18-74, HbA1c<7% לרשומים ברשם סוכרת פחות מ-10 שנים

 בגיל 18-74, HbA1c<8% לרשומים ברשם סוכרת יותר מ-10 שנים

 בגיל 75-85, HbA1c<8%

אולם עדיין רחוקה הדרך עד אשר ניצור אחידות בין הרופאים והמטפלים השונים בקביעת יעד מטרה לחולה הבודד.

במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה של HbA1c לחולה הבודד פותח אלגוריתם לבחירת יעד HbA1c המתבסס על ¹³A,B,C,D.

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה A=age)), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת מיקרווסקולריים או מאקרווסקולריים משמעותיים (C=Complication) משך מחלתו (Disease/Diabetes duration=D), וכן יש להתייחס לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (Education=E) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעתים גם יכולות כלכליות E=Economy)) הן של הפרט והן של החברה.

בהתאם נבנה אלגוריתם עם מרווח HbA1c בין 6%-8% כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף ל-A1c<6% ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק ב-A1c<7%-8%.

כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב באינסולין או מספר תרופות כולל סולפונילאוריאה או גלינידים), ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה ב-0.5% מזה המצוין באלגוריתם, או אולי אף יותר. ניתן כפי שציינו להוסיף E ל-ABCD/D כאשר E מייצג חינוך (Education). בחולה המלווה ע“י איש מקצוע כגון מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול, ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו אינסולין או סולפונילאוריה מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c.