שינוי אורח חיים - תיאוריה ומעשה: הטיפול התזונתי בסוכרת

הטיפול התזונתי הוא אחד משלושת יסודות הטיפול בסוכרת, יחד עם פעילות גופנית וטיפול תרופתי. בשל היות הסוכרת מחלה כרונית יש צורך בייעוץ תזונתי מתמשך מיד עם האבחון ולכל משך המחלה.

טיפול התנהגותי-קוגניטיבי והגישה המוטיבציונית יכולים לעזור בהגברת ההיענות והמוטיבציה לטיפול התזונתי, בהתמודדות עם קונפליקטים ובהשגת היעדים הטיפוליים.

 

 

השמנה, ובעיקר השמנה ביטנית, מגבירה את התנגודת לאינסולין. באנשים עם טרום סוכרת, ירידה מתונה במשקל ופעילות גופנית סדירה נמצאו יעילות מאוד במניעה או בעיכוב ההופעה של סוכרת מסוג 2 לאורך שנים, ואף יעילות יותר בהשוואה לטיפול תרופתי. 

תוכניות התערבות מובנות לשינוי אורח החיים, הכוללות ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית סדירה וקשר רצוף עם הצוות המטפל יעילות במניעת סוכרת מסוג 2 בקרב אנשים במצב של טרום סוכרת.

התוכנית הנחקרת ביותר (שבוצעה במחקר DPP), כוללת המלצה לדיאטה דלת שומן - הפחתת הצריכה הקלורית וביצוע פעילות גופנית במשך 150 דקות בשבוע, להשגת ירידה מתונה במשקל (7%).

תוכנית יעילה נוספת (שבוצעה במחקר PREDIMED) כוללת המלצה לתזונה ים-תיכונית, המאופיינת בצריכה גבוהה של פירות, ירקות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים, גרעינים ושמן זית. 

הבחירה בסוג הדיאטה צריכה להיות תלויה במצב הפיזיולוגי של המטופל, תוך התחשבות ברצונו וביכולתו לשמור על הדיאטה לאורך זמן.

 

השינוי התזונתי הוא השינוי המאתגר ביותר לסוכרתיים רבים. בקווי ההנחיה של האיגוד האמריקאי לסוכרת (American Diabetes Association, ADA), שפורסמו בתחילת 2014, מודגשת החשיבות הרבה שיש להתאמה אישית של התזונה והתפריט לכל מטופל. מומלץ שכל חולה סוכרתי יהיה מעורב באופן פעיל בתוכנית הטיפול המותאמת לו באופן אישי.

הטיפול התזונתי בסוכרת כולל תכנון של הארוחות ומותאם באופן אישי לפי: גיל, מין, סוג ומינון התרופות או האינסולין, הפעילות הגופנית, סדר היום, הרגלי האכילה במשפחה, העדפות אישיות ונכונות המטופל ובני משפחתו לבצע שינוי באורח החיים. 

כחלק מהטיפול התזונתי חשוב לשמור על ההנאה שבאכילה ולאפשר אכילת מזונות רבים ומגוונים.

 

 

השגה ושמירה על איזון מטבולי הכולל:

  - רמות סוכר תקינות (מניעת היפוגליקמיה והיפרגליקמיה).

  - שמירה על משקל גוף בריא וירידה במשקל במידת הצורך.

  - פרופיל שומנים אופטימלי בדם.

  - לחץ דם תקין.

  - מניעה וטיפול בסיבוכים ארוכי טווח: מחלות לב וכלי דם, נפרופתיה. 

שיפור הבריאות הכללית על ידי הקניית הרגלי תזונה נכונים ופעילות גופנית סדירה. 

התאמה לצרכים התזונתיים בגילאים השונים מבחינת אנרגיה, אבות מזון ורכיבי תזונה.

 

ההמלצות התזונתיות לסוכרת דומות לאלו של כלל האוכלוסייה. ההמלצה לחלוקת אבות המזון כאחוז מסך האנרגיה היא: 45%-65% פחמימות, 20%-35% שומנים, 10%-35% חלבונים. כמות הקלוריות היומית נקבעת על פי גיל, מין, משקל, גובה ומידת הפעילות הגופנית.

 

פחמימות הן אב המזון העיקרי המשפיע על רמות הסוכר בדם ולכן יש לתכנן תפריט הכולל כמות מתאימה של פחמימות בכל ארוחה. כמות הפחמימות בתפריט היומי יכולה להשתנות בהתאם להרגלי האכילה האישיים של המטופל, למטרות הטיפול, לערכי הסוכר ולפרופיל שומני הדם.

מומלץ שמקור הפחמימות יהיה דגנים מלאים (אורז מלא, לחם שיפון, פסטה מחיטה מלאה), קטניות (עדשים, שעועית, אפונה), פירות וירקות עמילנים (בטטה, תירס).

ההדרכה התזונתית צריכה לכלול היכרות עם מקורות המידע לכמות הפחמימות במזון, הכוללים את הסימון התזונתי, רשימות של קבוצות התחליף (כל מנה מכילה כ-15 גרם פחמימות) וטבלאות של הרכב המזונות.

 

צריכת סיבים תזונתיים עשויה לשפר את התגובה הגליקמית שלאחר הארוחה ואת רמות הכולסטרול-LDL בדם וכן להשפיע לטובה על פעילות מערכת העיכול. 

ההמלצות לצריכת סיבים לחולי סוכרת דומות לאלו של כלל האוכלוסייה ועומדות על 14 גרם סיבים ל-1,000 קק"ל ביום.

ההמלצה לצריכת מזונות עתירי סיבים תזונתיים צריכה להיות מותאמת באופן אישי לכל מטופל, תוך התחשבות בתסמינים במערכת העיכול (כמו גזים או שלשולים), יכולת הלעיסה והשפעה על ספיגת תרופות ותוספי תזונה (למשל אלטרוקסין או ברזל).

 

מדדים אלה משמשים להערכה של מידת העלייה ברמות הסוכר בדם לאחר אכילת מזונות המכילים פחמימות.

מהידע הקיים כיום והמלצות שונות של ארגוני הסוכרת המובילים בעולם, עולה כי לא ניתן להסתמך על ערכי האינדקס הגליקמי ללא ניטור של רמות הסוכר. על כן מומלץ לבדוק את ההשפעה הגליקמית האישית של מזונות שונים כאמצעי לאיזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם וכך ליצור "אינדקס גליקמי אישי". 

 

בתעשיית המזון משתמשים במספר סוגים של ממתיקים.

ממתיקים ללא ערך קלורי: סטיביה, אצסולפם-K, אספרטיים, נאוטיים, סכרין, סוכרלוז, ציקלמט, טאומטין ונאוהספרידין. אינם מכילים פחמימות.

ממתיקים רב-כהלים: מלטיטול, מניטול, סורביטול, קסיליטול, איזומלט, לקטיטול (נקראים גם סוכרים אלכוהוליים או פוליאולים). גורמים אמנם לתגובה גליקמית נמוכה מזו של סוכרוז, אך עדיין נחשבים בספירת הקלוריות והפחמימות. צריכת כמויות גדולות של רב-כהלים עלולה לגרום לכאבי בטן ושלשולים. 

ממתיקים טבעיים: סירופ תירס, פרוקטוז, דבש, מולסה, דקסטרוז, מלטוז. מכילים קלוריות ופחמימות בכמות דומה לזו של סוכרוז, ולכן אין להם יתרון באיזון הסוכרת.

ההדרכה התזונתית צריכה לכלול התייחסות לשילוב מזונות המכילים סוכר בתפריט, כמו גם התייחסות למוצרי מזון דיאט מסוגים שונים ולמזונות ללא סוכר. כמו כן רצוי להסביר את המשמעות של תו אי"ל (האגודה הישראלית לסוכרת).

 

מומלץ שמקור החלבון בתזונה יהיה ממזונות דלי שומן כמו: קטניות, נתחים רזים של בשר בקר, הודו ועוף, דגים, ומוצרי חלב דלי שומן.

החלבון כמעט ואינו מעלה את רמת הסוכר בדם, אולם הוא מגרה את הפרשת האינסולין מהלבלב. לכן מזון עשיר בחלבון אינו יעיל לטיפול בהיפוגליקמיה או כחלק מארוחה לפני השינה למניעת היפוגליקמיה לילית. 

במקרים של נפרופתיה סוכרתית יש להתאים את צריכת החלבון לדרגת הפגיעה הכלייתית.

 

יש להתחשב בפרופיל המטבולי ובמשקל הגוף כדי לקבוע את כמות השומן וסוג השומן בתזונה. 

באופן כללי, מומלץ להימנע ככל האפשר מצריכת שומן מסוג טרנס המצוי בעיקר במאפים, מוצרי בצק קפואים ומזונות מעובדים. מומלץ להגביל את הצריכה של שומן רווי, המצוי בעיקר במוצרי חלב עתירי שומן ובבשרים שמנים. יש להעדיף שומנים מהצומח, במיוחד שומן חד בלתי רווי, המצוי בעיקר בשמן זית, טחינה, שקדים, בוטנים, אגוזי לוז ואבוקדו.

 

שתיית משקאות אלכוהוליים המכילים פחמימות כמו בירה וליקר עלולה לגרום לעלייה ברמות הסוכר. יחד עם זאת, שתיית אלכוהול בקרב מטופלים באינסולין או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב עלולה לגרום להיפוגליקמיה. על כן חשוב להדריך לשתייה בטוחה של אלכוהול:

 להגביל את צריכת האלכוהול לעד 2 מנות ביום לגברים ולעד מנה ביום לנשים (מנה מכילה 15 גרם אלכוהול, למשל: 330 מ"ל בירה, 150 מ"ל יין, 40 מ"ל ויסקי).

 יש לשתות אלכוהול יחד עם אוכל שמכיל פחמימות.

 אין להחשיב את האלכוהול כפחמימות בקביעת מינון האינסולין (יחד עם זאת יש להתחשב בערך הקלורי - 7 קק"ל לגרם אלכוהול, כ-100 קק"ל למנה).

 חשוב להקפיד לאכול לפני השינה כאשר שותים אלכוהול בערב. 

 

כאשר הצריכה התזונתית מספקת, אין בדרך כלל צורך בתוספי תזונה. בנוסף, אין הוכחות ליעילות של תוספת ויטמינים ו/או מינרלים ו/או צמחי מרפא בשיפור האיזון הגליקמי, בהתפתחות סיבוכים מטבולים ובהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם. על כן מומלץ לסוכרתיים לקבל את הוויטמינים והמינרלים מהמזון, בהתאם להמלצות לכלל האוכלוסייה. במידה והמטופל הסוכרתי נוטל צמחי מרפא ו/או תוספי תזונה יש להתחשב בתופעות לוואי וביחסי הגומלין עם הטיפול התרופתי.

 

 

כחלק מהתאמת התפריט, חשוב לוודא כי המטופל נוטל את התרופות או מזריק את האינסולין במינון המומלץ ובזמנים המתאימים לארוחות ולפעילות הגופנית.

 

תרופות אלו נוטלים עם הארוחה או מיד לאחריה, על קיבה מלאה, והן אינן מסכנות בהיפוגליקמיה כתרופה יחידה. ניתן לאכול 3-4 ארוחות ביום וארוחות ביניים אינן הכרחיות.

תתכן ירידה ברמות ויטמין B12 בעקבות שימוש ממושך בתרופה, לכן יש לנטר את רמות הוויטמין בדם ולהמליץ על נטילת תוסף במקרה הצורך.

 

תרופות אלו נוטלים כ-15 דקות לפני הארוחה והן עלולות לגרום להיפוגליקמיה, על כן חשוב להקפיד על ארוחות קבועות וסדירות, המותאמות לזמני נטילת התרופה. מומלץ לאכול 3 ארוחות עיקריות ועוד 3 או יותר ארוחות ביניים, המכילות כמות קבועה ומוגדרת של פחמימות בכל ארוחה. בשימוש בנובונורם, שינוי כמות הפחמימות בארוחה חייב להיות מלווה בהתאמת המינון התרופתי ולכן לניטור יש משמעות רבה.

 

סוכרתיים המטופלים באינסולין חייבים להתייחס לכמות הפחמימות שנאכלת בכל ארוחה, אם בהקפדה על כמות קבועה של פחמימות, או בהתאמת מינון האינסולין לכמות הפחמימות. 

 

יש לחכות 20-30 דקות בין הזרקת אינסולין קצר טווח לאכילה. מומלץ לאכול 3 ארוחות עיקריות ועוד 3-4 ארוחות ביניים, כאשר יש להקפיד על ארוחות בשעות קבועות ותכולת פחמימות קבועה בכל ארוחה. יש להתאים את כמות הפחמימות לכל שינוי במינון האינסולין, ולהיפך.

 

(לנטוס/לבמיר יחד עם נובורפיד/הומלוג/אפידרה)

שיטת טיפול זו מאפשרת גמישות בזמני ארוחות ובתכולת הפחמימות בארוחה. בשיטה זו מתאימים את מינון האינסולין הקצר לפני הארוחה לכמות הפחמימות שנאכלת בארוחה ולרמות הסוכר בדם. לצורך חישוב מינון האינסולין משתמשים ביחס אינסולין לפחמימות ובגורם תיקון. שיטה זו דורשת ניטור סוכר תכוף יותר עד למציאת מינוני האינסולין המתאימים, ולאורך כל זמן הטיפול.

 

השימוש במשאבת אינסולין יכול לשפר את איכות החיים מאחר וניתן להשיג את יעדי האיזון תוך כדי ניהול אורח חיים גמיש וספונטני, עם ארוחות בזמנים שונים ועם כמויות משתנות של פחמימות. הטיפול במשאבה דורש ניטור סוכר לפני הארוחה ושעתיים אחריה, התאמה מדויקת של מינון האינסולין למזון ורישום מדויק של האוכל במשך תקופה מסוימת.

מינון האינסולין בבולוס עבור הארוחה נקבע בהתאם לשני גורמים: הראשון, הוא גורם תיקון או גורם הרגישות לאינסולין; השני הוא כמות הפחמימות הנאכלת בארוחה (ספירת פחמימות).

קביעת מינוני האינסולין בבולוס חייבת להיות מותאמת באופן אישי מאחר ולאנשים שונים יכול להיות יחס שונה של אינסולין לפחמימות בשעות שונות של היממה, לפני או אחרי פעילות גופנית או בעקבות שינויים במשקל הגוף. יש אנשים שצריכים להתחשב גם בכמות החלבון ו/או השומן ו/או הסיבים התזונתיים בארוחה.

ההמלצות התזונתיות צריכות להינתן על ידי דיאטנית קלינית, שמתמחה בטיפול בסוכרת ובמשאבות אינסולין.

 

 

עלולה להופיע במטופלים באינסולין או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין.

באופן כללי, הטיפול בהיפוגליקמיה צריך לכלול 10-20 גרם גלוקוז ותוספת 15-30 גרם פחמימות מורכבות (לדוגמה: חצי כוס מיץ ופרוסת לחם אחת). 

 

איזון הסוכרת צריך להיות טוב ככל שניתן וללא אירועי היפוגליקמיה. בסוכרתיים לא מאוזנים יש לשאוף לאיזון רמות הסוכר באופן איטי והדרגתי.

מומלץ לשמור על משקל גוף תקין ולרדת במשקל בצורה מתונה. 

במטופלים עם יתר לחץ דם מומלצת דיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), שעשירה בירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, דגים, עוף ואגוזים, יחד עם הגבלה לצריכת הנתרן לעד 2,300 מ"ג.

במטופלים עם דיסליפידמיה יש להקפיד במיוחד על ההמלצות לצריכת סוגי השומן השונים. 

 

הגבלה של צריכת החלבון בתזונה אינה משפיעה על דרגת הנפרופתיה ואינה משפרת את האיזון הגליקמי או את גורמי הסיכון למחלות לב. על כן אין המלצה להגבלת חלבון מתחת לצריכה הרגילה על פי ה-DRI.

הטיפול התזונתי צריך להיות מותאם לדרגת הפגיעה הכלייתית.

יש צורך בהתאמה מדויקת של התפריט על ידי דיאטנית, מבחינת כמות והרכב החלבונים, כדי לא להגיע למצב של חסרים תזונתיים או תת-תזונה. באי ספיקת כליות מתקדמת יש צורך להתייחסות בתזונה לרמות אשלגן וכן לתכולת הזרחן של מאכלים שונים. חשוב שחולים המטופלים בדיאליזה ימצאו במעקב תזונתי צמוד על ידיי דיאטנים המתמחים בטיפול במצב מורכב זה.

 

גסטרופרזיס מתאפיינת בהאטת התרוקנות הקיבה ועלולה לגרום להאטת פירוק המזון ומעבר הגלוקוז לדם. התסמינים הקליניים מופיעים בדרגות חומרה שונות, ומתבטאים בתחושות מלאות ושובע מוקדמות, ירידה בתאבון,אי נוחות במערכת העיכול, גזים, בחילות והקאות.יש להעריך את השפעת התסמינים על איזון הסוכרת, ולהתאים את הטיפול התרופתי או האינסולין.

ההמלצות התזונתיות כוללות: לעיסה ממושכת, ארוחות קטנות ודלות שומן לעתים תכופות, התאמת כמות הסיבים למניעת גזים ותת-ספיגה, צריכת מזונות רכים ונוזליים ותוספת מוצקים רק כאשר קיימת הקלה בתסמינים הקליניים.