סוכרת כמחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת: הקשר בין סוכרת, דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים

עם הזדקנות האוכלוסייה, צפויה לעלות השכיחות הן של סוכרת והן של דמנציה. נתונים מהשנים האחרונות תומכים בהשערה כי סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת יש סיכוי מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת, ליקויים קוגניטיביים ולדמנציה. ניתן להתייחס לליקוים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף מסיבוכי מחלת הסוכרת.

סקירה זו תדון בהיקף הבעיה, תפרט את ההוכחות לקיום קשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים תרחיב בנושא מנגנונים אפשריים שיכולים להסביר קשר זה, תפרט באשר למידע הקיים על ההשפעה של הטיפולים הניתנים היום בסוכרת על סיבוך זה ולבסוף, תדון במשמעויות הקליניות של קשר זה על הטיפול היומיומי במטופל המבוגר עם סוכרת.

 

מדוע חשוב הקשר בין ליקויים קוגניטיביים וסוכרת? 

האוכלוסייה הולכת ומזדקנת. על פי הערכות שונות הצפי הוא כי עד שנת 2050, אנשים מעל גיל 60 יהוו 25% מאוכלוסית העולם. עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה השכיחות של דמנציה לעלות. מחקר מארה"ב העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת אלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת 2050¹. 

את הופעת הדמנציה מקדימה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, כך שליקויים קוגניטיביים הם שלב בדרך בין תפקוד קוגניטיבי תקין להופעת דמנציה. השכיחות של ליקויים קוגניטיביים, גם היא צפויה לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה. השכיחות של מחלת הסוכרת ובמיוחד סוכרת מסוג 2 צפויה אף היא לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה. 

נתוני השכיחות הללו, האופי הכרוני הממושך הן של סוכרת והן של דמנציה, הנטל הכלכלי הצפוי לחברה בשילוב עם הקושי בטיפול העצמי (סוכרת היא מחלה מורכבת, בה נזקק המטופל לתפקודים קוגניטיביים תקינים על מנת לטפל במחלתו) והנטל על פרטים ומטפלים, מדגיש מדוע חשוב לנסות ולהבין את הקשר בין שתי פתולוגיות אלו. 

נתונים אפידמיולוגים התומכים בקשר בין סוכרת לבין התדרדרות קוגניטיבית מואצת ודמנציה

סוכרת מסוג 2 היא מחלה מטבולית המתאפיינת בהיפרגליקמיה. המחלה נגרמת כתוצאה מחסר יחסי באינסולין (פעילות ו/או יצירה מופחתת) ומתאפיינת בסיכוי מוגבר לסיבוכים כרוניים. סוכרת מסוג 2 היא גורם סיכון למחלות עיניים, כליות, תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. סקירת ספרות שיטתית של מחקרי אורך תצפיתיים (פרוספקטיביים) הראתה כי אנשים עם סוכרת הם גם בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת והתפתחות דמנציה. הסקירה כללה מחקרים שמשך המעקב שלהם היה 2-18 שנה וכללה כ-9,000 אנשים. היא הראתה כי אנשים עם סוכרת, בהשוואה לאלה ללא סוכרת: א) חוו התדרדרות קוגניטיבית מואצת. ב) היו פי 1.5 יותר צפויים לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת. ג) היו פי 1.6 יותר צפויים לפתח דמנציה². ייתכן שכמצופה, בהינתן הקשר בין סוכרת לבין תחלואה וגורמי סיכון קרדיווסקולרים שחלק מהקשר תווך על ידי תחלואה קרדיווסקולרית ואכן לאנשים עם סוכרת היה סיכוי של פי 2.2-3.4 לפתח דמנציה וסקולרית^3-6 אך לאנשים עם סוכרת בהשוואה ללא סוכרתיים היה גם סיכוי של פי 1.2-2.3 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר3-6. מחקרים פרוספקטיביים עם משך מעקב ארוך יותר מחזקים תצפיות אלו.

The Adult Health study עקב אחר אנשים ששרדו את פצצת האטום בהירושימה ונאגאסקי. אחרי 34-39 שנות מעקב עברו 1,774 משתתפים הערכה לדמנציה. בהשוואה לאלה שלא הייתה להם סוכרת בתחילת המעקב, לאלה עם סוכרת היה סיכוי של פי 1.3 לפתח דמנציה וסקולרית וסיכוי של פי 4.4 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר. 

לסיכום: קיים כיום בסיס ידע רחב התומך בטענה כי ליקויים קוגניטיביים נמנים על הסיבוכים ארוכי הטווח של מחלת הסוכרת.

 

הסברים אפשריים לקשר בין סוכרת לפגיעה קוגניטיבית 

קיימים מספר הסברים אפשריים לקשר בין פגיעה קוגניטיבית לסוכרת. ראשית, סוכרת היא גורם סיכון למחלה קרדיווסקולרית וקשורה גם בגורמי סיכון כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, כך שבהחלט ייתכן כי הקשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים מתווך על ידי מחלה קרדיווסקולרית והדבר מודגש בגיל המבוגר. שנית, דיכאון שכיח יותר באנשים עם סוכרת וקשה לעיתים להבדיל בין דיכאון לבין ליקויים קוגניטיביים. שני אלה יכולים להסביר חלק מהקשר אך במחקרים שתקננו לגורמים אלו הקשר עדיין נשמר^7,8. לבסוף, ייתכן כי היפרגליקמיה כרונית והפרעות בציר גלוקוז-אינסולין (דיסגליקמיה) תורמים להתפתחות ליקויים קוגניטיביים בחולי סוכרת.

 

נתונים התומכים בקשר בין היפרגליקמיה כרונית, דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים

נתונים התומכים בהסבר זה נלקחים בעיקר מתוך מחקרי חתך (cross sectional). במחקר חתך של 378 אנשים עם סוכרת ללא דיספונקציה קוגניטיבית, רמות גבוהות יותר של A1c (מדד של איזון גלוקוז כרוני) היו באסוציאציה לציונים נמוכים בשני מבחנים קוגניטיביים⁹. מחקר חתך אחר ב-3,000 אנשים עם סוכרת מסוג 2 (המשתתפים ב-ACCORD-MIND) הדגים יחס הפוך בין התפקוד הקוגניטיבי וערכי A1c לאחר תקנון לגיל, דיכאון, השכלה וכן לתחלואה וגורמי סיכון קארדיווסקולרים, דבר שמחזק את ההשערה כי ערכי הגלוקוז הכרוניים הגבוהים הם גורם סיכון עצמאי לליקויים קוגניטיביים¹⁰.

נתונים באנשים ללא סוכרת מדגימים תמונה דומה. לדוגמה, אנליזה של נתוני הבסיס של ONTARGET-TRANSCEND הראתה כי ב-20,000 אנשים ללא סוכרת רמות גבוהות יותר של ערכי גלוקוז בצום היו באסוציאציה לציון נמוך יותר ב-Mini Mental State Examination, מבחן שבודק תפקודים קוגניטיביים גלובליים¹¹.

כל הניתוחים המתוארים עד כה היו ממחקרי חתך ולכן, על סמך אלה קשה לקבוע סיבתיות. קיימים מספר מחקרים פרוספקטיביים שהשוו קטגוריות שונות של דיסגליקמיה: סוכרת, מצבים פרה-סוכרתיים (Impaired Fasting Glucose, Impaired Glucose Tolerance) ונורמוגליקמיה ביחס להתדרדרות הקוגניטיבית שחוו במהלך המעקב. מחקרים אלה הראו כי בחלק מהמבחנים הקוגניטיביים אנשים עם פרה-סוכרת, בהשוואה לנורמוגליקמים היו בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת12,13. במחקר אחר שנערך בקרב קרוב ל-5,000 נשים, נמצא קשר בין הסינדרום המטבולי והופעה של ליקויים קוגניטיביים במעקב של 4 שנים (1.66 95% CI 1.14, 2.41) מבין המרכיבים של הסינדרום המטבולי להיפרגליקמיה היה את המשקל הגדול ביותר¹⁴ (2.06 95% CI 1.4, 3.04).   

מספר מנגנונים מוצעים כמסבירים את הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים. ראשית, ייתכן שחשיפה כרונית של המוח לרמות גבוהות של גלוקוז לכשעצמה מאיצה תהליכים של התדרדרות קוגניטיבית. פתולוגיה של אנשים שנפטרו ממחלת אלצהיימר הדגימה אכן תוצרי אוקסידציה הקשורים בהיפרגליקמיה. מחקר אחר שהתפרסם לאחרונה הראה כי באנשים מבוגרים ערכים גבוהים יותר של גלוקוז בצום היו באסוציאציה לתפקוד ירוד של dentate gyrus איזור במוח שקשור בזיכרון¹⁵. שנית, ייתכן שדיסרגולציה של הציר Hypothalamic-pituitary-adrenal עם עלייה כרונית ברמות גלוקוקורטיקואידים גורמת לדיסגליקמיה מחד ולליקויים קוגניטיביים מאידך24-27. שלישית, ייתכן ומחלה מיקרווסקולרית היא האחראית לקשר בין דיסגליקמיה לבין ליקויים קוגניטיביים. מחלה מיקרווסקולרית מוחמרת על ידי היפרגליקמיה כרונית, באנשים עם סוכרת היא גורמת לפתולוגיה בעין ובמערכת העצבים הפריפרית. ייתכן ומחלה מיקרווסקולרית מתרחשת גם במוח וגורמת לליקויים קוגניטיביים. תומכת בכך מטא-אנליזה שסיכמה כי קיימות עדוית לקשר חיובי בין הפרעות מיקרווסקולריות רטינה וליקויים קוגניטיביים¹⁶.

לבסוף, ייתכן כי דיסגליקמיה משמעה חסר יחסי באינסולין בשל ייצור מופחת או פעילות ירודה ("תנגודת") של אינסולין. קיימים קולטנים רבים לאינסולין במוח. לחלק תפקיד בהעברת גלוקוז אך לרבים ככל הנראה תפקיד בתהליכים קוגניטיביים¹⁷. מספר תצפיות מחשידות כי התדרדרות קוגניטיבית היא תולדה של פעילות ירודה של אינסולין במוח: א) לאנשים עם מחלת אלצהיימר גלוקורגולוציה פחות יעילה, רמות אינסולין נמוכות בנוזל השדרה ורמות גבוהות בדם בהשוואה למבוגרים בני אותו גיל. ב) חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב היפראינסולינימי אאוגליקמי שיפר תפקודים קוגניטיביים בעוד שמצב היפרגליקמי אאואינסלינימי לא גרם לתגובה כזו¹⁸.

 

השפעת הטיפולים המוכרים לסוכרת על ליקויים קוגניטיביים הקשורים בסוכרת

אחד האתגרים בלמצוא טיפול לליקויים קוגניטיביים הקשורים בסוכרת הוא להגדיר את התוצא אותו אנו בודקים במחקרי התערבות של טיפולים לסוכרת. אחת האפשריות היא להגדיר "דמנציה" כתוצא. הבעיה עם הגדרה זו היא כי באוכלוסייה צעירה שכיחות הדמנציה מאוד נמוכה ונדרשים שנות מעקב מרובות או גודל מדגם עצום על מנת להראות הבדל בין שתי הקבוצות. אפשרות אחרת היא לבחון את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית או את אחוז האנשים שהם Cognitive maintainers. הבעיה היא כמובן לבחור את הכלים המתאימים ביותר לצורך הזה. אפשרות שלישית היא לבחון סמנים כמו נפח מוח. לבסוף, ייתכן כמובן שהכלי האופטימלי הוא זה שבוחן את יכולות הטיפול העצמי בסוכרת כמדד תפקודי -קוגניטיבי. 

אין ספק כי כל התחום יוכל להתקדם בצורה ניכרת אם יהיה קונסנזוס לגבי הכלים בהם רצוי לעשות שימוש וכי יותר ממחקרי התערבות בסוכרת יכילו הערכה קוגניטיבית. 

להלן תיאור הידוע לנו על ההשפעה של הטיפולים הקיימים בסוכרת ועל ליקויים קוגניטיביים.

 

איזון סוכר

מחקר ה-ACCORD MIND ניסה לענות על שאלה זו בהקשר לאיזון קפדני של רמות הסוכר. משך המעקב היה אמור להיות 40 חודש אך בשל ההפסקה המוקדמת של המחקר, רק עבור מיעוט מהמטופלים נמשך המעקב במשך תקופה זו. במעקב המוגבל הנ"ל, תוך שימוש ב-4 מבחנים קוגניטיביים ביניהם ה-DSS וה-MMSE שתוארו, לא נצפה הבדל מובהק בין הקבוצות בשינוי בתפקוד הקונטיבי ששתי הקבוצות חוו. לעומת זאת, בתת קבוצה בה בוצע MRI מוח דווח כי הירידה בנפחי המוח בקרב אלה שטופלו בצורה אינטנסיבית הייתה קטנה מהירידה בנפחי המוח שחוו אנשים בקבוצה שטופלה בצורה סטנדרטית¹⁹. תוצאות אלו מרמזות כי יתכן שלטיפול האינטנסיבי יש תפקיד בהאטת ההתדרדרות הקוגניטיבית אך נדרשים מחקרים נוספים כדי לאמת השערה זו. מחקר ה-ADVANCE אף הוא כלל חלק קוגניטיבי אך קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי נמדד בעזרת כלי אחד בלבד, MMSE. לאורך 6.5 שנות המעקב של המחקר לא נצפה הבדל בין שתי הקבוצות²⁰.

 

GLP agonists

המידע לגבי קבוצה זו בא בעיקר ממחקר מעבדתי. רצפטורים ל-GLP נמצאים באיזורי מוח רבים הקשורים ללמידה ולזכרון ולא קשורים לבקרה מטבולית. ניתן למצוא רצפטורים אלו גם על תאי גליה. עכברי מעבדה שעברו knockout ברצפטורים ל-GLP היו בעלי ליקויים בזיכרון והליקויים הללו היו הפיכים לאחר החזרה של הרצפטור ל-GLP-1. תמיכה לכך מגיעה גם ממחקרים המראים כי עכברים עם ביטוי ביתר של GLP-1 בהיפוקמפוס הראו שיפור ביכולות הלמידה והזכרון^21,22,23. ידוע כי אנלוגים של GLP יכולים לחצות את ה-BBB. בחיות דיסמטבוליות וכן במודלים של מחלת אלצהיימר, מתן של אנלוגים של GLP גרם לשיפור ביכולות הקוגניטיביות^24,25-28. 

למיטב ידיעתי טרם פורסמו מחקרים על ההשפעה של קבוצה זו של תרופות בבני אדם. יש מספר מחקרים קלינים באנשים עם אלצהיימר ופרה-דמנציה (MCI) שמתבצעים כעת בעולם²⁹. לשאלה מה תהיה ההשפעה של קבוצה זו של תרופות על ליקויים קוניגטיביים באנשים עם סוכרת, אין עדיין תשובה. 

 

אינסולין

קיימים רצפטורים רבים לאינסולין במוח והם מפוזרים באיורים שלאו דווקא קשור לפונקציות מטבוליות. כמו כן מצויים רצפטורים לאינסולין ב-^30,31BBB. לקסקדת השפעול של רצפטור האינסולין יש תפקיד בשמירה על הסינפסות וכן ביצירת דנטריטים^32,33. בניגוד לתפקידו בפריפריה, ככל הנראה במוח יש לאינסולין תפקיד במודיפיקציה של יכולות קוגניטיביות ובוויסות האכלה^30,33-37.

בניגוד לאנלוגים ל-GLP, עבור אינסולין יש מידע ממחקרים בבני אדם. נעשו עד כה מספר מחקרים קצרים של סוג של אינסולין שחודר את המוח באופן סלקטיבי ³⁸intra nasal insulin. תוצאות של 4 חודשים של מעקב אחר אנשים עם אלצהיימר ל-MCI שטופלו באינסולין אינטרה-נזאלי הראתה שיפור ביכולות זכרון עם שיפור ביכולות תפקודיות³⁹. 

אם כך, קיימות הוכחות לכך שלאינסולין יש תפקיד מגן מבחינה קוגניטיבית. לגבי ההשפעה של טיפול ארוך טווח באנשים עם סוכרת, עד לאחרונה לא הייתה תשובה, שכן לצד המידע המצטבר על התפקיד האפשרי המגן של אינסולין ידוע כי אינסולין גורם להיפוגליקמיה ולא ברור מהי ההשפעה של היפוגליקמיה על התפקוד הקוגניטיבי. ההשפעה של אינסולין בזאלי מסוג גלארגין (לנטוס) על קצב ההתדרדרות הקוניגטיבי ועל הסיכוי לדמנציה נבדק בחלק הקוגניטיבי של מחקר ה-ORIGIN.  

מחקר ה-ORIGIN היה מחקר של 12,500 אנשים מכל העולם שבדק את ההשפעה של מתן של אינסולין גלארגין (לנטוס) להשגת נורמוגליקמיה מול טיפול סטנדרטי וכן את ההשפעה של מתן של אומגה 3 מול פלצבו בקרב אנשים עם סוכרת התחלתית ועם פרה סוכרת על הסיכון לארועים קרדיווסקולרים עם משך מעקב של 6.2 שנים. כחלק מתת-המחקר הקוגניטיבי הועברו 2 מבחנים קוגניטיביים 4 פעמים לאורך שנות המעקב וכן נבדק הסיכוי לדמנציה. באוכלוסייה יחסית צעירה זו לטיפול באינסולין גלארגין היה אפקט ניטרלי על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי ועל הארעות של דמנציה (11.3% בקבוצה שטופלה בגלארגין, 12.2% בקבוצה שטופלה בטיפול הסטנדרטי, p=0.065). ממצא מעניין היה כי בקבוצה עם פרה סוכרת  אלו שטופלו באינסולין גלארגין בהשוואה לאלו שטופלן באופן סטנדרטי חוו קצב ירידה מואט בתפקוד הקוגניטיבי לאורך 6.5 שנות המעקב כפי שנמדד על ידי ה-MMSE. פרסום תוצאות אלו מהווה נקודת ציון בתובנה שלנו את הליקויים הקוגניטיביים באנשים עם סוכרת, שכן זהו המחקר הראשון שבחן את ההשפעה של אחד הטיפולים החשובים בסוכרת (אינסולין - במקרה זה לנטוס) על ליקויים קוגניטיביים והצליח להראות כי טיפול זה הוא בטוח מבחינת קוגניטיבית וייתכן אפילו כי באוכלוסייה מבוגרת יותר יהיה בעל השפעה מטיבה⁴⁰.

 

ההשפעה של שינוי באורח החיים על ליקויים קוגניטיביים באנשים עם סוכרת 

פעילות גופנית היא אחת ההתערבויות היחידות שלגביה קיימות הוכחות כי מאטה את קצב הירידה הקוגניטיבי שנצפה עם הגיל. בסקירת ספרות שיטתית של הקוקרן נמצא כי בקרב מטופלים מעל גיל 50 פעילות אירובית האטה את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי בתחומים הבאים: מהירות עיבוד, ריכוז ויכולות מוטוריות קוגניטיביות⁴¹. ייתכן כי השילוב של אימון פיסי עם אימון קוגניטיבי יהיה בעל השפעות עוד יותר מיטבות. כך במחקר רנדומלי מבוקר שנערך בקרב אנשים מעל גיל 70 אימון של cyber cycling שכלל רכיבה על אופנים + גירוי קוגניטיבי (תחרות, נוף מאתגר תוך שימוש במציאות מדומה) לעומת רכיבה על אופנים ללא גירוי קוגניטיבי הייתה קשורה בירידה של 23% בסיכוי לפרה דמנציה עם שיפור משמעותי ביכולות ניהוליות והשיפור שנצפה בחולי סוכרת היה גדול יותר⁴².

 

משמעות הקשר בין סוכרת לליקויים קוגניטיביים על הטיפול בחולה הסוכרתי

לקשר בין סוכרת לליקוים קוגניטיביים יש משמעויות טיפוליות רבות. שתי שאלות חשובות שמתעוררות הן: 1) האם עלינו לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים באנשים מבוגרים עם סוכרת שכן קיימות הוכחות לכך שליקויים קוגניטיביים יכולים לחבל ביכולות הטיפול העצמי של האדם המבוגר עם סוכרת ו-2) האם כפי שאנו עוקבים אחר סימנים פרה קלינים של סיבוכי הסוכרת במטרה לעצור את המשך ההתדרדרות שלהם (כמו בעיניים) האם רצוי היה שכחלק מהמעקב הרוטיני אחר האדם המבוגר עם סוכרת תתבצע הערכה קוגניטיבית שיגרתית?

 

האם עלינו לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים באנשים מבוגרים עם סוכרת?

שאלה חשובה בעידן בו אוכלוסית האנשים מעל גיל 65 הולכת ומתרבה היא האם יש לבצע סינון (screening) לליקויים קוגניטיביים באנשים עם סוכרת מעל גיל 60. במחקר פיילוט שביצענו בשני מרכזים בארץ הסתבר כי 2% מהמטופלים עם סוכרת מעל גיל 60 שנחשבו על ידי הצוות המטפל שלהם ככשירים קוגניטיבית, סבלו למעשה מלקות קוגניטיבית משמעותית שהצריכה הפניה למרפאת זיכרון. אך גם לקות קוגניטיבית בדרגות פחותות חשובה לגילוי בטיפול באדם עם סוכרת. סוכרת היא מחלה שדורשת מרכיבים רבים של טיפול עצמי והטיפול בה הוא מורכב. טיפול נכון במחלה דורש הבנה של משמעות התזונה, הפעילות הגופנית, מצבי דחק והטיפול התרופתי על מאזן הסוכר. כיוון שרמות הסוכר בגופנו דינמיות לצורך איזון רמות הסוכר בצורה מיטבית בסביבה משתנה (קרי איזון טוב של רמות הסוכר תוך הימנעות מאירועי היפוגליקמיה חמורה) נדרשת הבנה של המחלה ויכולות קוגניטיביות: יכולת קליטה והבנה של המצב, זיכרון אינטגרציה ועיבוד. אכן נתונים מתוך שני המחקרים הרנדומלים המבוקרים הגדולים שבוצעו בשנים האחרונות,   ACCORD ו-ADVANCE תומכים בכך שסינון לליקויים קוגניטיביים הוא חשוב שכן יסייע למטפל להחליט על יעדי האיזון וכן על הטיפול המתאים. במחקר ה-ADVANCE ביצעו משתתפי המחקר בתחילת המחקר מבחן קוגניטיבי בשם (Mini Mental State Examination) MMSE - מבחן קוגניטיבי שבודק יכולות קוגניטיביות כלליות והינו רגיש וספציפי לזיהוי של דמנציה (בציון של פחות מ-24) אך פחות רגיש לזיהוי של לקות קוגניטיבית בדרגות פחותות. דווח כי אנשים עם MMSE מתחת ל-24 היו בעלי סיכון מוגבר בצורה משמעותית לחוות אירוע של היפוגליקמיה חמורה שהצריכה אשפוז⁴³. במחקר ה-ACCORD MIND נבדקו תפקודים קוגניטיביים בקרב כ-3,000 ממשתתפי המחקר מעל גיל 55. במחקר זה נעשה שימוש בין היתר ב-Digit Symbol Substitution Test, מבחן שיכול להבדיל בין אנשים בספקטרום שנחשב תקין קוגניטיבית. ציון ה-DSS של כל אוכלוסית המחקר חולק לשלישונים. במעקב של 3.5 שנים חוו אלה בשלישון התחתון פי 2 יותר אירועי היפוגליקמיה מאשר אלה שבשלישון האמצעי או העליון⁴⁴. 

לסיכום: קיימות הוכחות לכך שהתפקוד הקוגניטיבי יכול להשפיע על יכולות הטיפול העצמי של האדם המבוגר עם סוכרת. בשנים האחרונות יצאו מספר גופים מקצועיים בקוים מנחים לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר על פיהם יש המלצה חד משמעית לבצע הערכה קוגניטיבית בכל אדם מבוגר עם סוכרת⁴⁵. האם עלינו לבצע ניטור תקופתי של היכולות הקוגניטיביות של האדם המבוגר עם סוכרת במטרה לזהות שלבים פרה קלינים של המחלה?

בהנתן שליקויים קוגניטיביים הם סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת, האם עלינו לבצע ניטור של סיבוך זה (כפי שאנו מבצעים את הבדיקה השנתית בעיניים על מנת לזהות את השלבים הפרה קלינים של הרטינופתיה סוכרתית)?

במרכז הרפואי שיבא החליטו להרים את הכפפה ולהקים מרכז ייחודי במינו בארץ ואף בעולם: המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר (The center for Successful Aging with Diabetes). במרכז מבוצעים ימי הערכה הוליסטיים מתוך הבנה כי תיפקוד קוגניטיבי הוא רק אחד מהמרכיבים בשמירה על תיפקוד ועצמאות בגיל המבוגר. זאת לצד הוכחות כי לאנשים מבוגרים עם סוכרת יש יותר מגבלות תפקודיות, יותר ירידה ביכולות הפיסיות ואיבוד מוגבר של מסת שריר.

במרכז מועסק צוות רב מקצועי הכולל רופאה, נוירופסיכולוגית, פיזיותרפיסטית, מרפאה בעיסוק ותזונאית. חולי סוכרת מגיל שישים ומעלה מוזמנים ליום הערכה מקיף, במהלכו עובר המטופל בדיקה רפואית ובדיקה על ידי נוירופסיכולוג בה מבוצעת הערכה קוגניטיבית מקיפה המספקת תמונת מצב על תפקודי החשיבה של האדם-ריכוז, זיכרון, יכולות ניהוליות, למידה ופתרון בעיות וכן מעריכה את מצבו הנפשי ואיכות חייו. פיזיותרפיסטית ומרפאה בעיסוק בודקות את ההיבטים השונים של תפקוד האדם ביום יום לרבות הכוח הפיזי, שיווי המשקל והסיבולת, וכן נבדקים אספקטים של תזונה ומידת התאמתם של הרגלי האכילה לדרישות הטיפול. 

בסוף יום ההערכה יוצא כל אדם עם מדידת בסיס בכל התחומים הללו שתאפשר במעקב (אחרי מספר שנים) לזהות את אלו שמתדרדרים בקצוב מואץ ועל כן רצו לטפל בהם על מנת למנוע המשך התדרדרות.

כבר בפגישה הראשונה עם הצוות מהווה ההבדל הנצפה ביכולות השונות של האדם בתחומים שנבדקים את הבסיס להמלצות טיפוליות אינטגרטיביות הלוקחות בחשבון את מצבו הקוגניטיבי, הפיסי והתפקודי של האדם המבוגר עם סוכרת עם המלצות בתחום הטיפול בסוכרת, בתחום השיקום הקוגניטיבי הפעילות הפיסי והתפקודית.

 

סיכום

לאן חשוב שנתקדם מכאן? ליקויים קוגניטיביים הם, אפוא, סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת. יש כיום בידינו מידע מועט על הבטיחות הקוגניטיבית של הטיפולים שאנו נותנים בסוכרת. לגבי איזון סוכר, החלק הקוגניטיבי של מחקר ה-ACCORD הראה כי לאיזון סוכר אינטנסיבי הייתה השפעה ניטרלית על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית עם קצב ירידה מואט בנפח המוח בקרב אלו שטופלו אינטנסיבית לעומת אלו שטופלו בצורה סטנדרטית. מחקר ה-ORIGIN הראה כי אינסולין גלארגין (לנטוס) הוא בטוח מבחינה קוגניטיבית באוכלוסייה היחסית צעירה שנבחנה, וייתכן שבמעקב ארוך טווח או באוכלוסייה מבוגרת יותר אף יהיה בעל השפעות מיטביות. אין ספק כי כל התחום החשוב הנ"ל יוכל להתקדם בצורה משמעותית אם מחקרים קליניים נוספים המבוצעים היום בתחום הסוכרת יכילו הערכה קוגניטיבית.

 מבחינה קלינית, בבואנו להעריך את המטופל המבוגר עם סוכרת יש להעריך גם את התיפקוד הקוגניטיבי. סוכרת היא מחלה שדורשת תהליכים סבוכים של טיפול עצמי וליקויים קוגניטיביים עלולים לחבל ביכולת זו ועל כן חשוב לבצע סינון לליקוים קוגניטיביים. מעבר לכך הדרך להאט את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי הוא לבצע ניטור תקופתי של היכולות הקוגניטיביות במטרה לזהות שלבים פרה קלינים (כמו בעיניים) קרי את אלו שאצלהם קצב ההתדרדרות הוא מואץ . במכון האנדוקריני בבית חולים שיבא הוקם לאחרונה המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר בו נערכת הערכה אינטגרטיבית אשר כוללת בין היתר הערכה קוגניטיבית נרחבת. חשוב כי מרכזים דמוי זה יוקמו במקומות נוספים בארץ ובעולם.

 

מקרה לדוגמה: המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר

חנה (שם בדוי), פנסיונרית בת 72, הסובלת מסוכרת רבת שנים הגיעה למרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר במכון האנדוקריני בבית החולים שיבא בכדי לעבור יום הערכה, מעין "בדיקת סקר" המיועדת לאנשים עם סוכרת. במשך חמש שעות עברה חנה בדיקות אצל רופאה מומחית, נוירופסיכולוגית, פיזיותרפיסטית, תזונאית ומרפאה בעיסוק ולאחר מספר שבועות הוזמנה לפגישת משוב שבה נפרסו בפניה תוצאות האבחון. הסוכרת של חנה נמצאה לא מאוזנת עם ערכי סוכר גבוהים במשך רוב שעות היום ובבדיקת ויברציה נמצאה ירידה בתחושת גפיים תחתונות. מההערכה התזונתית עלה כי למרות שחנה מקפידה על מספר קלוריות מתאים ואינה סובלת מעודף משקל, רוב התזונה שלה מורכבת מפחמימות. כמו כן היא אינה מבצעת פעילות גופנית, זאת למרות שסדר היום שלה אקטיבי וכולל משפחה תומכת, חיי חברה ותחומי עניין. מוקד הקושי נמצא דווקא בתחום הנפשי. מהשאלונים עלה כי חנה סובלת מדיכאון ובשיחה עמה התברר שחוותה לאחרונה משבר לאחר מחלה חמורה של אחד מילדיה. היא סובלת מקשיי שינה ומצב רוח ירוד. האבחון הקוגניטיבי הצביע על קשיי קשב וריכוז עם קושי מיוחד במטלות מונוטוניות שאינן מאתגרות אותה. בדיון שהתקיים בצוות לאחר הבדיקה עלה הרושם כי חנה הגיעה בדקה ה-90 כשמצבה עדיין תקין, אך הרזרבות הגופניות והקוגניטיביות שלה כל כך נמוכות שכל אירוע או מצב חריג כגון פצע או מחלת השפעת עלול להתחיל מעגל של התדרדרות והתפתחות סיבוכים. 

שיחת המשוב התמקדה בניתוח השילוב שבין הקשיים השונים שעלו ביום ההערכה, ובחנה אתה קשר בין מצבה הנפשי, לרמת הפעילות הגופנית ולאיזון הסוכרת. כמו כן, קשיי הריכוז והקשב קושרו לחוסר בכוחות נפשיים ולקושי להתמיד בטיפול בסוכרת שהוא מונוטוני באופיו, נעשה בלי פיקוח חיצוני ומצריך שינוי בהרגלי חיים והקרבה - כמו ויתור על מאכלים אהובים, או השקעת זמן בהכנת אוכל מתאים. ההמלצות, כמו האבחון, היו אף הן משולבות וכללו ניטור יותר קפדני של רמות הסוכר כדי לבדוק האם הבעיה היא ברמות הסוכר שלפני האוכל (fasting glucose) או שאחריו (postprandial glucose) והתאמת תוספת לטיפול תרופתי בהתאם - אינסולין בזאלי או תרופות מקבוצת ה-GLP. בתחום הפעילות הגופנית, הומלץ על פעילות קבוצתית (בניגוד לפרטנית) כדי להעלות מוטיבציה ואותרו עמה מקומות רלוונטיים הקרובים לביתה לפעילות זו. כמו כן הומלץ על טיפול נפשי והערכה פסיכיאטרית להקלה בסימפטומים הנפשיים. נקבע כי יבוצע מעקב טלפוני אחת לשלושה חודשים, לעידוד ובדיקת יישום המלצות הטיפול. 

בתגובת למשוב אמרה חנה שהחוויה של יום האבחון והמשוב הייתה משמעותית ביותר עבורה. כאדם מבוגר הסובל ממחלה כרונית, היא מתקשה לרוץ מרופא לרופא ומבדיקה לבדיקה והעובדה שכל הבדיקות רוכזו תחת קורת גג אחת וביום אחד הקלו עליה מאוד ואפשרו לה לא לוותר. התקשורת בין הבודקים השונים שהתבצעה הן ביום האבחון והן בדיון להמלצות נתנו לה הרגשה שרואים אותה כאדם שלם עם גוף ורגשות וההמלצות אף הן "מדברות" אחת עם השנייה. בעקבות יום הערכה ביצעה חנה שינויים משמעותים באורח החיים היא נרשמה למועדון ספורט בו היא נפגשת עם חברות, מבצעת שם פעילות אירובית וכן אימוני כוח מדי יום. היא פנתה לעזרה נפשית וכן למרפאת שינה עם שיפור ניכר בתחושתה ושיפור באיזון הסוכר.