ניתוח שרוול לפרוסקופי כאמצעי לירידה במשקל בחולים לאחר השתלת כליה

השמנת יתר חולנית מעלה את הסיכון לסיבוכים במטופלים מושתלי כליה ולקיצור תוחלת התפקוד של השתל. טיפול בהשמנה במטופלים מושתלים עשוי לשפר את תפקוד ואורך חיי השתל. ניתוח שרוול לפרוסקופי הוא ניתוח בריאטרי יעיל ובעל סיכון נמוך מבחינת פגיעה בספיגת תרופות מונעות דחיה. במחקר זה, שפורסם לראשונה בAmerican journal of transplantation, נאספו נתונים לגבי התפקוד הכלייתי בעשרה מושתלי כליה שעברו ניתוח שרוול במרכז הרפואי רבין, קמפוס בלינסון. שמונה מהחולים הצליחו לרדת במשקל בעקבות הניתוח, לא היו מקרים של מוות או דחיית שתל. חציון גיל המטופלים היה 57 שנים וחציון זמן המעקב היה 14 חודשים. שבעה מטופלים היו לאחר מעקב של יותר משנה. חציון המשקל והBMI טרם הניתוח היו 119 ק"ג ו-42 ק"ג/מ2, שישה חודשים לאחר הניתוח 86 ק"ג ו-31 ק"ג/מ2, ולאחר שנה 83 ק"ג ו-29 ק"ג/מ2. חציון ימי האשפוז היה 4 ימים. לאחר הניתוח נצפתה ירידה משמעותית סטטיסטית ברמות החלבון בשתן והקריאטינין. מטופלת אחת סבלה משני סיבוכים- אי ספיקה כלייתית חריפה והצרות של השרוול, שניהם טופלו בהצלחה. 

השמנה גורמת ומחמירה מחלות רבות דוגמת סוכרת, יתר לחץ דם ועלייה בשומני הדם, אשר בתורן מהוות גורמים מובילים למחלת כליות כרונית. שכיחות ההשמנה בחולים מושתלי כליה נמצאת במגמת עלייה הן משום שאחוז ניכר מהמושתלים כיום פיתחו אי ספיקת כליות בשל מחלות משניות להשמנה והן משום שעלייה במשקל לאחר השתלת כליה נפוצה מאד ומתרחשת במרבית המטופלים.

מעבר להשפעה דרך מחלות משניות להשמנה, מעלה השמנה את הסיכוי למחלת כליה גם כגורם עצמאי. השמנה מסוכנת במיוחד בחולים מושתלי כליה, משום שהיא מקושרת לעלייה בסיכון לסיבוכים, איבוד שתל ותמותה. כך, למשל, הסיכון לדימום, אשפוז ארוך יותר, תפקוד מתאחר של השתל הכלייתי וכשלון מוקדם של השתל עולה בחולים הסובלים מהשמנת יתר תחלואית. ככלל, לחולים הסובלים מהשמנה יש תוצאות קצרות וארוכות טווח פחות טובות משמעותית מאלו הנרשמות בחולים עם משקל בתחום הנורמה.

מכך משתמע כי טיפול יעיל בהשמנה בחולים לאחר השתלת כליה עשוי לשפר את תוצאות השתל. כיום, ניתוחים בריאטריים נחשבים לטיפול היעיל ביותר בהשמנה אולם אין תיעוד רב של ניתוחים אלה בחולים מושתלי כליה. ידוע כי ירידה במשקל משפרת את התפקוד הכלייתי ויש מספר מחקרים המדווחים על שיפור בתפקוד הכלייתי לאחר ניתוחים בריאטריים. עם זאת, חולים לאחר השתלת כליה סובלים לרוב ממחלות מרובות ונחשבים לחולים בעלי סיכון ניתוחי גבוה. לאחרונה, עם שיפור המיומנות וצבירת הנסיון בתחום הכירורגיה הבריאטרית, ניתן להציע ניתוח גם לחולים אשר בעבר היו נחשבים "לא נתיחים". 

 

במחקר זה, שמטרתו לבחון את היעילות והבטיחות של ניתוח שרוול באוכלוסיית המושתלים מדווחות תוצאות ראשונות בתחום זה.

 

 

במחקר זה בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של נתונים שנאספו מחולים אשר עברו ניתוח שרוול לאחר שעברו בעברם השתלת כליה. בין השנים 2011 ל-2013 עברו עשרה מטופלים לאחר השתלת כליה ניתוח שרוול במרפאה לכירורגיה בריאטרית. טרם הניתוח נאספו נתונים דמוגרפים ונתונים לגבי המצב הבריאותי הכללי, מצב התפקוד הכלייתי וטיפול תרופתי אימונוסופרסיבי. 

הניתוח בוצע בשיטה לפרוסקופית: אביזרי הניתוח הוחדרו לחלל הבטן באמצעות חמישה פתחים קטנים. בוצע חיתוך אורכי של הקיבה עד סנטימטר לפני סוגר הקיבה (לפני תחילת המעי הדק).

לאחר הניתוח החולים נבדקו על למנת לוודא כי אין דלף מאזור הסגירה של הקיבה. 

מפגשי מעקב נקבעו באופן סדיר לאחר הניתוח במרפאה הבריאטרית ובמרפאת ההשתלות. הביקורים כללו מעקב לגבי המשקל, טיפול תרופתי, בדיקת דם כלליות, בדיקות דם לרמות התרופות האימוסופרסיביות, בדיקות לתפקוד כלייתי דוגמת קריאטינין, איסוף שתן לחלבון ועוד.

 

 

עשרה מטופלים (ארבע נשים ושישה גברים) עברו ניתוח שרוול בתקופה זו. חציון גיל המטופלים היה 57 שנים, ורוב המושתלים קיבלו תרומת איבר מן החי. 

חציון המשקל וה-BMI בזמן ההשתלה היה 102 ק"ג ו-36 ק"ג/מ2 וחציון הזמן בין ההשתלה לניתוח השרוול היה שש שנים. תשעה מהחולים העלו במשקל בתקופה זו וטרם הניתוח חציון המשקל וה-BMI עמד על 119 ק"ג ו42 ק"ג/מ2. חציון זמן הניתוח והאשפוז היו 60 דקות וארבעה ימים בהתאמה. נתוני המעקב חושבו עבור תשעה חולים היות שאחת המטופלות נאלצה לעבור המרה לניתוח מעקף קיבה בשל סיבוך. חציון זמן המעקב היה 14 חודשים עם שבעה מטופלים בעלי מעקב של למעלה משנה. לאחר שישה חודשים חציון המשקל וה-BMI היה 86 ק"ג ו-31 ק"ג/מ2 ולאחר שנה 83ק"ג ו-29 ק"ג/מ2. 

נצפו שיפור או החלמה מלאה במרבית המחלות הנלוות להשמנה- סוכרת, יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה, היפרטריגליצרידמיה והיפראוריצמיה.

הניתוח היה מוצלח בשמונה מעשרת המושתלים. אחד מהמטופלים אשר עבר בעברו נסיונות כושלים רבים לרדת במשקל, ביניהם ניתוח בריאטרי מסוג "טבעת", לא ירד משמעותית במשקל ולפיכך הוחלט לאחר שנה כי יעבור ניתוח מעקף תריסריון. מטופלת אחרת סבלה משני סיבוכים בתר ניתוחיים: הצרות של השרוול ואי ספירת כליות חריפה בשל הקאות חוזרות שנבעו מההיצרות. ההקאות טופלו בהצלחה באמצעות הידרציה ואילו ההיצרות דרשה המרה לניתוח מעקף קיבה. לא היו מקרים של דחיית שתל, אי ספיקה לטווח ארוך או תמותה. 

 

נצפה שיפור בתפקודי הכליה כפי שהשתקף מאיסוף שתן לחלבון וקריאטינין ומרמות קריאטינין בדם. 

 

 

פרסום זה הינו פרסום ראשון של ניתוח שרוול בסדרה של חולים מושתלי כליה. בעבר בוצעו מספר מחקרים לגבי ניתוחי מעקף קיבה בחולים מושתלי כליה וכן מחקרים לגבי ניתוח שרוול בחולים לאחר השתלת כבד. 

 

ים בריאטריים כניתוח הבחירה בחולים בעלי סיכון ניתוחי גבוה. בסדרת מטופלים זו נבחר ניתוח השרוול משום שהוא ניתוח קצר ופשוט מבחינה טכנית, בעל שיעורי תחלואה נמוכים ואינו פוגע בספיגה - דבר, המהווה יתרון בחולים אשר תלויים בתרופות אימונוסופרסוריות. 

 

שיעור הירידה במשקל העודף לאחר שנה היה דומה לזה שמדווח בספרות לגבי אוכלוסיית החולים הבריאטריים הכללית. מעבר לכך, נצפתה ירידה בחלבון בשתן שמהווה גורם סיכון לתמותה באוכלוסית המושתלים. 

 

היות שמדובר בתחום חדש יחסית, יש מספר מגבלות למחקר זה הכוללות מספר מצומצם של מטופלים וזמן מעקב מוגבל. עם זאת, ניתן לראות בתוצאות אלו עדות לכך שניתוח שרוול מוביל לירידה משמעותית במשקל ללא פגיעה בתפקוד השתל ובאימונוסופרסיה בחולים לאחר השתלת כליה. ממצאים אלו חשובים במיוחד בהתחשב בשכיחות הגבוהה של השמנה בחולים מושתלי כליה ובהשפעות ההרסניות של תופעה זו, הכוללות עלייה בשיעור הסיבוכים, התחלואה והתמותה.