דף הבית מאמרים
מאמרים

שימוש בשיטה זעיר פולשנית חדשה לכריתת הרקטום דרך פי הטבעת - TaTME

השיטה אמנם חדשה, אך היא צוברת תאוצה בקרב מנתחים רבים בשל יתרונותיה המרובים

ד"ר יפעת יוסף | 28.09.2017

סרטן המעי הגס והרקטום הוא גורם התמותה מסרטן השני בשכיחותו במדינת ישראל.

השיטה היעילה ביותר לריפוי של סרטן מסוג זה היא שילוב בין ניתוח כריתה של הרקטום כולל השומן סביבו המכיל את כלי הדם והלימפה (TME-total mesorectal excision), לבין קרינה וטיפולים כימותרפיים.

במהלך השנים הוכח במחקרים רבים כי לכריתה של הרקטום ביחד עם רקמת השומן שסביבו (TME) יש יתרון אונקולוגי וכריתה מסוג זה מקטינה את שיעורי החזרה של הגידול באופן משמעותי 1-3.

בעידן הלפרוסקופיה, כאשר החלו מנתחים רבים בעולם לבצע את הניתוח בשיטה לפרוסקופית שכבר הייתה מקובלת בניתוחים של המעי הגס, עלה הצורך לברר את היתרונות והחסרונות של שיטה זו.

לשם כך בוצעו מספר מחקרים שהוכיחו כי כריתה לפרוסקופית של הרקטום שווה מבחינת היעילות האונקולוגית לכריתה בשיטה פתוחה ואף מפחיתה ימי אשפוז וכאב לאחר הניתוח, ומאפשרת החלמה מהירה יותר וחזרה מהירה יותר לפעילות מעי תקינה 4-8. לאור זאת, הנטייה כיום של רוב המנתחים היא לבצע את הניתוח בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה) על מנת שהמטופלים יוכלו ליהנות מיתרונות אלה.

עם זאת, קיימים אתגרים טכניים ואנטומים, בעיקר בקבוצות מסוימות של מטופלים, אשר מובילים לניסיון לפיתוח שיטות חדשות אשר יעזרו למנתחים להתגבר על הקשיים הללו. בשנים האחרונות פותחו שיטות חדשניות בניתוחים זעיר פולשניים, אשר זוכות לפופולריות רבה. אחת השיטות היא כריתה לפרוסקופית של הרקטום דרך פי הטבעת, הנקראת TaTME (TRANSANAL TOTAL MESORECTAL EXCISION). 

בשיטה הלפרוסקופית המסורתית הניתוחים לכריתת פי הטבעת מבוצעים דרך דופן הבטן כאשר הכריתה נעשית לכוון האגן. ביצוע הניתוח באגן יכול להיות מאתגר וקשה. בגברים, האגן הוא צר ולכן הניתוח קשה ומסובך מבחינה טכנית אף יותר. בנוסף, רבים מהמטופלים עוברים טיפול קרינתי מקדים לניתוח, הגורם לשינויים ברקמה כגון פיברוזיס (יצירת רקמת חיבור) ומקשה על הניתוח. באזור האגן, ישנם עצבים האחראים על תפקוד השלפוחית ועל התפקוד המיני אשר עלולים להיפגע בניתוח. בניתוח אשר מבוצע דרך פי הטבעת, ישנו שינוי בגישה והוא מתבצע בכוון הפוך מהמקובל, מפי הטבעת ומעלה לכיוון הבטן. עקב כך לשיטה זו יש יתרון בעיקר בגברים, בגידולים נמוכים מאד או במטופלים לאחר קרינה.  שיטה זו מאפשרת  בקרה טובה יותר באזור האגן וניתן לראות בצורה מדויקת יותר את הגבול בו צריך לבצע את הכריתה. אחוז הגבולות השליליים בהיקף הכריתה (CRM) גבוה יותר בשיטת ה- TaTME 9-10 והדבר משפיע על החזרה המקומית 11-12. בנוסף, קל יותר לזהות את העצבים אשר עוברים באזור האגן ולהימנע מפגיעה בהם, דבר אשר יכול להשפיע הן על התפקוד המיני והן על תפקוד השלפוחית. יתרון נוסף הוא היכולת להימנע מביצוע חתך בטני, אשר מוריד את שיעור הסיבוכים כגון זיהומי פצע ובקעים אשר קורים בכ-30% מהמנותחים בשיטה הלפרוסקופית המקובלת.

השיטה אמנם יחסית חדשה ואין מספיק מחקרים ארוכי טווח אשר יכולים להוכיח כי היא טובה יותר מהשיטה הלפרוסקופית המקובלת מבחינת שיעורי השרדות או אחוזי חזרה בטווח הארוך אך למרות זאת, ישנם מספיק מחקרים המראים שהיא, לכל הפחות, שווה לה בטווח הקצר 9-10, 13-15. הסיבוכים דומים לשיטה הלפרוסקופית המקובלת והתוצאות לטווח הקצר כבר ידועות ומעודדות מאד 15,16. לאור זאת, היא צוברת תאוצה בקרב מנתחים רבים. יתרונותיה כוללים סיכוי גבוה יותר לשימור של שריר פי הטבעת, יצירת גישה נוחה יותר לשדה הניתוח בעיקר בגברים בעלי BMI גבוה, עלייה באחוזי הכריתה בגבולות שליליים בעיקר בגידולים נמוכים ושימור העצבים העוברים באגן 17. השיטה מציגה יתרון טכני ברור בגברים בעלי BMI גבוה, אגן צר, גידול בחלקו התחתון של הרקטום, גידולים בעלי קוטר גבוה, ערמונית מוגדלת וסרטן מתקדם מקומית ובמטופלים לאחר טיפול קרינתי 18,19. עם זאת, את השיטה יש לבחור באופן סלקטיבי ולהתאים את שיטת הניתוח למטופל.

ד"ר יפעת יוסף, מנהלת השירות לכירורגיה של המעי הגס והפרוקטולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי אסותא, אשדוד

רשימת מקורות

1. Piso, P., et al., Total mesorectal excision for middle and lower rectal cancer: a single institution experience with 337 consecutive patients. J Surg Oncol, 2004. 86(3): p. 115-21.
2. MacFarlane, J.K., R.D. Ryall, and R.J. Heald, Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1993. 341(8843): p. 457-60.
3. Heald, R.J. and R.D. Ryall, Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1986. 1(8496): p. 1479-82.
4. Reibetanz, J. and C.T. Germer, [Laparoscopic vs open surgery in colorectal cancer: the 10-year results of the CLASICC trial]. Chirurg, 2013. 84(3): p. 234.
5. Jeong, S.Y., et al., Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2014. 15(7): p. 767-74.
6. Kang, S.B., et al., Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2010. 11(7): p. 637-45.
7. Leroy, J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc, 2004. 18(2): p. 281-9.
8. Pugliese, R., et al., Results of laparoscopic anterior resection for rectal adenocarcinoma: retrospective analysis of 157 cases. Am J Surg, 2008. 195(2): p. 233-8.
9. Deijen, C.L., et al., COLOR III: a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surg Endosc, 2016. 30(8): p. 3210-5.
10. Martinez-Perez, A., N. de'Angelis, and F. Brunetti, A meta-analysis comparing transanal vs. laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2017. 43(4): p. 847-848.
11. Sung, S., et al., Continuous Effect of Radial Resection Margin on Recurrence and Survival in Rectal Cancer Patients Who Receive Preoperative Chemoradiation and Curative Surgery: A Multicenter Retrospective Analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2017. 98(3): p. 647-653.
12. Madbouly, K.M., A.M. Hussein, and E. Abdelzaher, Long-term prognostic value of mesorectal grading after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer. Am J Surg, 2014. 208(3): p. 332-41.
13. Marks, J.H., et al., Long-term outcomes by a transanal approach to total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc, 2017.
14. Atallah, S., et al., Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision (TAMIS-TME): results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution. Tech Coloproctol, 2014. 18(5): p. 473-80.
15. Simillis, C., et al., A systematic review of transanal total mesorectal excision: is this the future of rectal cancer surgery? Colorectal Dis, 2016. 18(1): p. 19-36.
16. Lacy, A.M., et al., Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients. J Am Coll Surg, 2015. 221(2): p. 415-23.
17. Atallah, S., Transanal total mesorectal excision: full steam ahead. Tech Coloproctol, 2015. 19(2): p. 57-61.
18. de Lacy, A.M., et al., Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: "down-to-up" total mesorectal excision (TME)--short-term outcomes in the first 20 cases. Surg Endosc, 2013. 27(9): p. 3165-72.
19. Buchs, N.C., et al., Transanal total mesorectal excision: A valid option for rectal cancer? World J Gastroenterol, 2015. 21(41): p. 11700-8.

מאמרים מומלצים