תפקיד הפסיכיאטר במחלקה האונקולוגית

פסיכואונקולוגיה היא תת התמחות קלינית העוסקת בטיפול בחולי סרטן וכוללת אבחון, טיפול, מחקר והדרכה הקשורים בהיבטים הפסיכולוגיים-רגשיים, איכות חיים ותופעות לוואי, תפקוד אישי, חברתי ותעסוקתי בחולי סרטן משלב המניעה, אבחון וטיפול, עד לתהליכי האבל והגסיסה. זוהי דיסציפלינה רפואית ופסיכולוגית המתבססת על שילוב של מספר התמחויות (פסיכיאטריה, רפואה פליאטיבית, פסיכולוגיה רפואית, עבודה סוציאלית ורפואה משלימה) ומהווה חלק מפעילות הליאזון הפסיכיאטרי (Consultation-Liaison Psychiatry) בבית החולים הכללי¹. 

 

בשנות ה-70, כאשר הסטיגמה הנוגעת למחלת הסרטן החלה להתפוגג (רק אז מרבית החולים התבשרו על מחלתם באופן מפורש!) ולחולים ניתנה לגיטימציה לבטא את מצוקתם הנפשית, החלה ההתפתחות המשמעותית של שדה מחקרי וטיפולי זה, הקשור לכל שלבי המחלה ותהליכיה². למותר לציין, כי עד לתקופה זו, להפרעות הנפשיות והפסיכולוגיות היתה סטיגמה שלילית, גם אם הן הופיעו בהקשר למחלות רפואיות. לצערנו, סטיגמה זו ממשיכה להדהד עד ימינו אלה ולעתים מציבה מחסומים לטיפול ולמחקר בנושא. 

 

מאמר סקירה זה חושף חלק מההיבטים הקשורים בעבודת הפסיכיאטר במחלקה האונקולוגית, כחלק מצוות רב מקצועי האמור לאבחן ולטפל בנושאים פסיכיאטריים ופסיכוסוציאליים המיוחדים לטיפול בחולי סרטן ובני משפחותיהם, ומדגיש את הצורך בהמשך המחקר בתחום.

 

 

עד תחילת המאה ה-20, אבחנה של סרטן משמעה היה מוות, כיוון שלא הובנו הסיבות ולא היתה החלמה. לכן, גילוי האבחנה לחולה נחשב למעשה לא אנושי באכזריותו כי שלטה הסברה שהחולה לא יוכל להתמודד עם בשורת מוות שכזו. משפחת החולה הוכנסה בסוד העניינים, אך סביב החולה נשמר קשר של שתיקה. יתרה מזו, הפחד מסרטן היה כל כך גדול, שבני המשפחה שמרו זאת בסוד אף מהסובבים אותם עקב בושה, אשמה ואף חשש שמא מדובר במחלה מידבקת. עם התפתחות ענפי ההרדמה והכירורגיה, עלתה לראשונה האפשרות והיכולת לרפא סרטן, אם זה התגלה בשלב מוקדם מספיק. אז עלתה לראשונה חשיבות חינוך הציבור בזיהוי מוקדם של סימנים וסימפטומים מוקדמים של מחלת הסרטן. 

 

הטיפול הקרינתי בסרטן, שהופיע ברבע הראשון של המאה ה-20, הוצע בתחילה כטיפול פליאטיבי אחרי כשלון הטיפול הכירורגי. גם טיפול זה, כמו הטיפול הכירורגי, עורר חששות כבדים. ב-1948 Farber דיווח לראשונה על רמיסיות זמניות בקרב ילדים חולי לויקמיה אקוטית שטופלו ב-aminopterin ובהמשך דווח על תגובות ראשונות ל-nitrogem mustard בקרב חולי הודג'קין לימפומה. זה הניע את גלגלי המחקר בפיתוח הכימותרפיה שנוספה למערך הטיפולי של הכירורגיה והרדיותרפיה. הריפוי הראשון של סרטן כוריוקרצינומה על ידי תרופה אחת, methotrexate, הושג בתחילת שנות ה-50. הישגי הכימותרפיה בטיפול בגידולים שנחשבו לקטלניים בילדים ובצעירים, בעיקר לויקמיה לימפוציטית אקוטית, סרטן אשכים ומחלת הודג'קין בשנות ה-60, הפחיתו במידה משמעותית את הפסימיות שאפפה את הטיפול בסרטן ויצרו עניין מחודש בהשפעות ארוכות-הטווח של הטיפול בסרטן. 

 

בתקופה זו התעוררו במקביל סוגיות הנוגעות לחשיבות ההסכמה מדעת לטיפול רפואי, אשר יכולה לעלות רק אם מתקיים דיאלוג גלוי בין החולה לרופא המטפל אודות המחלה ודרכי הטיפול האפשריות בה. תהליכים אלה קיבלו דחיפה נמרצת לאור הגילויים ממשפטי נירנברג אודות ניסויים בבני אדם ללא הסכמתם, ותהליכים חברתיים שהניעו בשנות ה-60-70 של המאה הקודמת את גלגלי התהליכים החברתיים שעסקו בזכויות נשים וצרכנים. בהמשך, הזליגה למרחב הטיפול הרפואי הביאה את החולים להבנה כי זכותם לקבל מידע אודות מחלתם, הפרוגנוזה ואפשרויות הטיפול בה. במהלך שנים אלו עלה נפח המידע אודות מחלת הסרטן, סוגים רבים יותר של סרטן טופלו בהצלחה, והאופטימיות, שהקלה על התהליך, הניעה את הזכות לדעת ולבטל את הדיאלוג הפטרנליסטי.

 

בשנות ה-30 של המאה הקודמת, עם הגירתם של פסיכואנליטיקאים רבים מאירופה לארצות הברית, הונחו היסודות לרפואה הפסיכוסומטית, שעסקה בהבנת גישות פסיכוגניות למחלות רפואיות. בתחום הסרטן עסקו בקשר שבין ממאירות ספציפית לסיפור החיים של החולה וחיפוש תבניות של בעיות שיכולות להביא לביטויה של המחלה. משנות ה-50 פורסמו עבודות רבות בספרות הפסיכיאטרית אשר הדגישו את הקשר שבין סוגיות נפשיות לאטיולוגיה של מחלות. עבודות אלו לא עניינו את העוסקים בתחום האונקולוגיה. אולם, בתקופה זו פורסמו גם העבודות הפרוספקטיביות הראשונות שהיו פרי שיתוף פעולה בין פסיכיאטרים לאונקולוגים, אשר תיארו את ההסתגלות הפסיכולוגית של החולים לסרטן. מעבודות אלו עולה כי סטיגמת הסרטן מלווה תחושה של אשמה ובושה. יתרה מזו, עם התקדמות המחלה חלה הרעה בדפוסי התקשורת רופא-חולה, עקב מסר שחשו החולים כי מצפים מהם שלא לדון במצבם ההולך ומחמיר. בהמשך, קבוצות המורכבות מפסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים מבתי החולים Massachusetts General Hospital ו-Memorial Sloan-Kettering Cancer Center בארצות הברית, פתחו בתכניות מחקר משותפות עם מנתחים, רדיותרפיסטים ואונקולוגים אשר היוו את אבני הבניין להתהוות הפסיכואונקולוגיה. בשנות ה-60, הפסיכיאטרית אליזבת קובלר-רוס, שעסקה בתהליכי הליווי בסוף החיים, הסבה את תשומת לב הציבור והצוות המטפל לצורך ללוות ולנהל דיאלוג אותנטי עם החולה הסופני. תרומתה היתה קריטית להתפתחות תנועת הטנטולוגיה (Thanatology), ההוספיס ושימור תהליכי ההומניזציה בסוף החיים.

 

בשנות ה-60 וה-70, פסיכולוגים קליניים ונסיוניים החלו לערוך ניסויים בשיטות כמותיות שאפשרו לבחון את קשרי הגומלין שבין הפסיכולוגי לפיזיולוגי. הרפואה הפסיכוסומטית התפצלה לשתי זרועות: פסיכונוירואימונולוגיה וליאזון פסיכיאטרי. Ader ו-Cohen יסדו את הפסיכונוירואימונולוגיה ב-1975 כאשר דיווחו אודות תגובה חיסונית מותנית בחולדות. עבודות כאלו עודדו מחקר בסרטן כיוון שתרמו, למשל, להבנת בחילות והקאות כתגובה נרכשת בחולי סרטן שעברו טיפול כימותרפי. בהמשך נעשה שימוש בטכניקות מחקר ומדידה מתקדמות לתיאור מנגנונים פסיכו-אימוניים והקשר שלהם לסרטן ולמחלות כרוניות. בשנות ה-80 של המאה הקודמת הוקמו יחידות פסיכואונקולוגיות במרכזים גדולים לטיפול בסרטן ואז פורסמו המחקרים הראשונים שבחנו את שכיחות ההפרעות הפסיכיאטריות והפסיכולוגיות. המחקר הראשון שבחן השפעת טיפול תרופתי נוגד דיכאון בחולי סרטן פורסם ב-1988. 

 

החברה הפסיכואונקולוגית הבינלאומית IPOS (International Psycho-oncology Society), נוסדה ב-1984 על מנת לאפשר תקשורת בין העוסקים בתחום. בשנות ה-90 של המאה הקודמת, המחקר ההתנהגותי, שעסק בשינוי הרגלי חיים (עישון, תזונה, אורח חיים), שיפר את חינוך הציבור ביחס לגורמי סיכון ומניעת סרטן. בעשור הראשון של המאה ה-21 המחקר הפסיכואונקולוגי עוסק בפיתוח גישות פסיכותרפוטיות לטיפול בחולי סרטן מתקדם, שיפור סימפטומים בחולי סרטן סופני, פיתוח גישות מיטביות לתקשורת רופא-חולה, הבנת השפעות כימותרפיה על המוח וטיפול בהן, הבנת הצרכים המיוחדים של חולה הסרטן הקשיש ועוד. 

 

למרות ההתפתחויות הנזכרות לעיל, בימינו עדיין יש חולי סרטן החוששים מתיוגם לא רק כחולי סרטן, אלא ככאלה הזקוקים לסיוע פסיכולוגי. על מנת להתגבר על מחסום זה, על השירותים הפסיכואונקולוגיים להיות חלק אינטגרלי מהשירות האונקולוגי. 

 

 

האבחנה של סרטן יוצרת משבר ומצוקה המתגברים לנוכח הצורך להסתגל במהירות לחדשות הקטסטרופליות. טווח המצוקות של חולה הסרטן כולל פחד ממוות, חשש מתלות, פחד מהשחתה של הגוף ופגיעה בדימוי הגוף, כאב, נכות, פגיעה במערכות יחסים ובדידות, פגיעה בתפקוד ובסטטוס הסוציו-אקונומי, חשש מתופעות לוואי, דיכאון, חרדה, אובדן ואבל ועוד. ניתן לאפיין את התגובות לפאזות שונות לאורך ציר הזמן, כגון: לפני אבחנה, במהלך האבחנה, בתחילת הטיפול ובסופו, בזמן חזרת המחלה, במהלך התקדמות המחלה ובשלבים הסופניים. המהלך הנורמטיבי מתאפיין לרוב בתגובה ראשונית הכוללת שוק והכחשה אשר נמשכים בדרך כלל כשבוע. החולה מנסה לשלוט במצוקה הנפשית בעודו נאלץ להחליט החלטות טיפול גורליות. המחקר הפסיכואונקולוגי מצביע כי האופן שבו מועבר המידע על ידי האונקולוג בתחילת האבחון יכול להשפיע על האמון והגישה של החולה לטיפול ולצוות המטפל. הפאזה הבאה של התגובה לאבחנת סרטן נמשכת בין שבוע לשבועיים ומתאפיינת במערבולת של חרדה, דיכאון, אי שקט, הפרעות שינה וירידה בריכוז ובתפקוד. סימפטומים אלה מתחילים להתפוגג תוך תמיכה של משפחה וחברים והרופא המטפל אשר פורש את התכנית הטיפולית. בפאזה השלישית מופיעה בדרך כלל הסתגלות לאבחנה ולטיפול, תוך שימוש בגישות הסתגלות להפחתת מצוקה אשר מושפעות ממאפייני אישיות החולה והסביבה התומכת.

 

 

שכיחות ההפרעות הפסיכיאטריות בקרב חולי סרטן מגיעה בממוצע ל-50 אחוז. שכיחות גבוהה זו קשורה במחלת הסרטן ו/או בטיפול בה והיא עולה עם התקדמות המחלה^3,4,5. ההערכה הפסיכיאטרית של חולה סרטן כוללת הערכה רפואית של מאפייני המחלה (סוג הסרטן, מיקומו, שלב המחלה, הטיפול), מחלות רקע נוספות והטיפול בהן, הערכה של ההיסטוריה הפסיכיאטרית, המצב המנטלי בהווה הכולל הבנה של החולה את מצבו הרפואי והפרוגנוסטי והערכה של מערכת התמיכה של החולה. על הרופא להישאר פעיל בכל שלבי המחלה¹. הגישה הטיפולית בחולי סרטן מחייבת שילוב בו-זמני של גישות טיפוליות, פסיכו-תרפויטיות ופסיכו-פרמקולוגיות במטרה להפחית במהירות וביעילות המרבית את המצוקה הנפשית.

 

 

שכיחות הדיכאון המג'ורי נמצאת בתת אבחון בקרב חולי סרטן ונעה בין 1.5 אחוז עד 50 אחוז עקב סיבות מתודולוגיות, חפיפה בין הסימפטומים של המחלה והטיפול בה לסימפטומים של דיכאון ואמונה שגויה שמדובר בתגובה נורמלית אוניברסלית למחלה קשה. גורמים נוספים כוללים את סוג הסרטן וחומרתו, טיפולים בעלי אופי דפרסוגני, הפאזות השונות לאורך ציר התפתחות המחלה ואף משתנים סוציואקונומיים ותרבותיים. למרות שדיכאון שכיח פי שניים בנשים ביחס לגברים באוכלוסיה הכללית, הבדל זה אינו נצפה בקרב חולי סרטן⁶. 

 

חולי הסרטן רגישים להתפתחות דיכאון לכל אורך מחלתם ולכן חשוב לזהות את שלב המעבר מעצבות נורמלית להפרעה דיכאונית. זיהוי וטיפול נאות בדיכאון משפר איכות חיים, משפר היענות לטיפול אונקולוגי ומפחית הרצון למות ואובדנות. 

 

גורמי הסיכון לשכיחות יתר של דיכאון בקרב חולי סרטן כוללים^7,8,9: כימותרפיה (vinblastine, vincristine, interferon, procarbazine, asparaginase, tamoxifen, cyproterone, corticosteroids), סוג הסרטן (בשכיחות יורדת: לבלב, ראש-צוואר, שד, ריאות), אי ספיקה או כשל מערכתי בגוף, סיבוכי סרטן המביאים לכשל תזונתי, אנדוקריני או נוירולוגי. גורמי סיכון אחרים כוללים: מחלה מתקדמת, נכות, תחלואה גופנית נלווית, דיכאון בעבר, דיכאון במשפחה, כאב לא מאוזן, תמיכה חברתית נמוכה והתנסות באובדן משמעותי לאחרונה.

 

האבחנה של דיכאון בקרב חולי סרטן היא מאתגרת לנוכח החפיפה שבין הסימפטומים הנוירו-וגטטיביים של דיכאון ומחלת הסרטן ו/או הטיפול בה, כגון: עיכוב פסיכומטורי, תשישות וירידה באנרגיה, אנהדוניה, ירידה בתיאבון ובמשקל, הפרעות שינה, הפרעות קוגניטיביות. סימפטומים הספציפיים יותר לדיכאון הם תחושת אובדן ערך עצמי, אשמה ואובדנות. נוכחות של סימנים פסיכוטיים (הזיות ומחשבות שווא) בחולה סרטן שסובל מדיכאון, מחייבת לשלול דליריום.

 

 

הטיפול התרופתי היעיל בדיכאון בקרב חולי סרטן מחייב אבחון, טיפול ומעקב. טרם הבחירה בטיפול המתאים, יש לבחון את שילוב המאפיינים של החולה, כגון סוג הסרטן, מיקומו ודרגת התפשטותו, הטיפול האונקולוגי הנוכחי, מצב מחלות הרקע והטיפול בהן. אם קיים חשד סביר שהפרעת הדיכאון מקורה במצב רפואי מסוים או בתרופה מסוימת, יש לבחון את האפשרות לטפל בסיבה ובמקביל להמליץ על נטילת תרופות נוגדות דיכאון על מנת להפחית את סבלו של החולה במהירות האפשרית. 

 

השימוש בתרופות נוגדות דיכאון בחולי סרטן הוא מורכב גם עקב הצורך להשיג השפעה מהירה ככל האפשר ובמיוחד בחולה הנוטה למות. בבחירת התרופה המתאימה יש לבחון תופעות לוואי אפשריות, אינטראקציות בין תרופות, סימפטומי מטרה עיקריים ואף את הפרוגנוזה. יש להתחיל במינון נמוך ולהעלותו באיטיות. תחילה ניתן לשקול תרופות החוסמות קליטה חוזרת של סרוטונין, בזכות יעילותן, פרופיל תופעות לוואי והעדר רעילות במינון יתר (לעומת התרופות הטריציקליות). חלק מתרופות אלו חוסם איזואנזימים של CYP450 בכבד ולכן יש חשיבות גדולה לבחון אפשרות של אינטראקציה בין תרופות. למשל, לאחרונה נאסר שימוש בו-זמני ב-fluoxetine או ב-paroxetine בחולות סרטן שד הנוטלות tamoxifen, עקב סכנת עיכוב פעילות CYP450-2D6, אשר נדרש לצורך הפיכת tamoxifen למטבוליט הפעיל שלו, endoxifen. מצב כזה יכול לבטל את ההשפעה המונעת של tamoxifen על חזרת סרטן שד^10,11. 

 

תרופות כמו venlafaxine ו-duloxetine, המונעות קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI), עדיפות בחולים הסובלים מדיכאון ונוירופתיה פריפרית. ל-Mirtazapine פרופיל תופעות לוואי היכול לשמש יתרון בקרב חולי סרטן. כלומר, לתרופה נוגדת דיכאון זו יש פעילות המכוונת כנגד בחילות ומעודדת עלייה בתיאבון ובמשקל תוך השראת סדציה המשפרת את פרופיל השינה. משלב פעילות פרמקולוגית כזה נמצא משפר את איכות חייו של החולה. 

 

תרופות פסיכו-סטימולנטיות (methylphenidate) ומעוררות (modafinil) יכולות לסייע בחולי סרטן עם דיכאון, תשישות, עיכוב פסיכומוטורי וירידה בריכוז. יתרונן, הוא גם בכך שמנגנון פעולתן מהיר והן בעלות יכולת להפחית תשישות וסדציה הנובעת משימוש בנוגדי כאב אופיאטיים. תופעות הלוואי (ירידה בתיאבון, חרדה, הפרעות שינה, אופוריה, אי שקט, לביליות רגשית) שכיחות פחות כאשר נוטלים מינון נמוך והטיטרציה איטית. יש להדגיש כי הגישות הפסיכותרפיות המוצעות לחולה הסרטן הן מגוונות ומומלץ לשלבן בטיפול תרופתי. הגישות השכיחות כוללות טיפול תמיכתי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. 

 

 

האובדנות שכיחה פי שניים יותר בחולי סרטן מאשר באוכלוסיה הכללית^12,13. אובדנות בקרב חולי סרטן מופיעה יותר במחלה מתקדמת עם דיכאון, חוסר תקווה וכזו המתאפיינת בסימפטומים שאינם ניתנים לשליטה, בעיקר כאב^14,15. 

גורמי סיכון שכיחים הם: תחלואה נפשית ואובדנות אצל החולה או בני משפחה בעבר, העדר תעסוקה ומערכת תמיכה, אובדן ואבל לאחרונה, מין (זכר). יש לנסות לאבחן ולטפל חולים בסיכון לפתח דיכאון, תוך שילוב מערכת התמיכה של החולה במקביל לאיזון יעיל של הסימפטומים (כאב, בחילות, הקאות וכו'). יש לבחון נוכחות דיכאון בחולה הסופני עם משאלה/רצון למות, כיוון שבחלק מהחולים ניתן לטפל ביעילות בדיכאון המג'ורי.   

 

 

חרדה, המתאפיינת בשלל ביטויים פיזיים, קוגניטיביים והתנהגותיים, היא התגובה השכיחה ביותר בקרב חולי סרטן והיא נחשבת לתגובת הסתגלות נורמלית עד אשר היא משבשת את התפקוד והטיפול בחולה. שכיחות הפרעות החרדה בקרב חולי סרטן היא 30-15 אחוז¹⁶. הפרעות החרדה ותגובות חרדה קשות בהקשר של מחלת הסרטן יכולות להופיע בכל אחת מהפאזות שקשורות בהתנסות בסרטן: לפני האבחון ובמהלכו, במהלך הטיפול על שלביו השונים, עם חזרת המחלה, התקדמותה ועד לשלב הסופני. 

 

 

הפרעת הסתגלות עם חרדה ו/או דיכאון היא השכיחה בקרב חולי סרטן¹⁷. היא מתאפיינת בסימפטומים נפשיים או התנהגותיים או תעסוקתיים משמעותיים המתפתחים בתוך שלושה חודשים מאז הופעת סטרסוגן משמעותי. הפרעה זו יכולה לחלוף כאשר הטריגר חולף, אך היא יכולה להיות כרונית ומצריכה גישה טיפולית משולבת (תרופתית ופסיכותרפית) ויש לבחון את ההסתמנות הקלינית בחולים שהבריאו או שנמצאים בהפוגה כי הסרטן מהווה סטרסוגן ארוך טווח.

 

 

הפרעת פאניקה בקרב חולי סרטן, המתאפיינת בשילוב של התקפי פאניקה, חרדת ציפייה והתנהגות הימנעותית, מחייבת לשלול סיבות רפואיות (תסחיף ריאתי, תרופות וכו'). הגישה הטיפולית המומלצת היא משולבת (תרופתית ופסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית). 

 

 

אבחנת ASD ו-PTSD מחייבות חשיפה למאורע טראומטי והתפתחות הפרעה המתאפיינת בסימפטומים דיסוציאטיביים וחרדתיים, תוך הימנעות ממה שמזכיר את המאורע הטראומטי. ASD מתפתח בתוך חודש מהמאורע ו-PTSD אחרי חודש מהמאורע. השכיחות של ASD בקרב חולי סרטן אינה ידועה. לחווים טראומה פסיכולוגית משמעותית יכולות להיות חוויות דיסוציאטיביות, הימנעות מכל מה שמזכיר סרטן, חלומות בעתה, אי שקט, דריכות יתר והפרעות בריכוז. השכיחות של PTSD בקרב חולי סרטן מגיעה ל-32 אחוז ומחקרים מצביעים כי עד 80 אחוז מהחולים חווים סימפטומים פוסט-טראומטיים^18,19,20. יש קושי באבחון הסימפטומים הקלאסיים של PTSD, משום שחלק מחולי הסרטן מדווחים לרוב על פחד בהקשר לעתיד ופחות על זכרונות פולשניים או פלאשבקים.

 

 

פוביות ספציפיות (דם, מחטים, בתי חולים, מכשירי דימות ועוד) יכולות להקשות על הטיפול. כשליש מהחולים אשר סובלים מהקאות ומבחילות כתוצאה מטיפול כימותרפי מפתחים בחילות והקאות המותנות בגירויים המזכירים את הטיפול. גורמי הסיכון הם: קווים אישיותיים חרדתיים, גיל צעיר, רגישות למחלת ים, תחושות טעם אבנורמליות בזמן הטיפול²¹. 

 

 

הפרעת חרדה כתוצאה ממצב רפואי מקורה בסיבות פיזיולוגיות ישירות של המצב הרפואי. אטיולוגיה אפשרית כוללת: תסחיף ריאתי, בצקת ריאות, תת חמצון, היפוגליקמיה, היפרקלצמיה, היפונתרמיה, היפרתירואידיזם, אפילפסיה, ספסיס, אנמיה, מחלות לב, גידולים מפרישי הורמונים (פאוכרומוציטומה, תירואיד, פרהתירואיד) ועוד. כאב שלא טופל דיו מהווה סיבה בולטת לחרדה. בקרב חולי סרטן מאושפזים, השכיחות של כאב מגיעה ל-96 אחוז בקרב החולים בחרדה, לעומת 80 אחוז המדווחים על כאב ללא חרדה²². הערכה של חרדה יכולה להיעשות רק אחרי טיפול נאות בכאב.

 

טיפול בחרדה בקרב חולי סרטן - טיפול בחולי סרטן הסובלים מחרדה תלוי באטיולוגיה ובמועד תחילת הסימפטומים ותחילה יש לשלול דליריום. הטיפול מתחלק לטיפול לא-פרמקולוגי: פסיכותרפיה תמיכתית, קוגניטיבית-התנהגותית, בין-אישית ומתן מידע. הגישות ההתנהגותיות כוללות: הרפיית שרירים, תרגילי נשימה, מדיטציה, ביו-פידבק, דסנסיטיזציה סיסטמית, דמיון מודרך ועוד.

 

הטיפול התרופתי כולל נוגדי דיכאון ובנזודיאזפינים ובהתאם למצבו הרפואי וקביעת סימפטומי המטרה שבהם יש לטפל. שימוש בנוגדי פסיכוזה (טיפיים וא-טיפיים) במינון נמוך יכול לסייע לחולי השרויים בדליריום עם חרדה.

 

 

דליריום הוא סינדרום קליני השכיח בקרב חולי סרטן ומתאפיין בהופעה חדה של הפרעות במודע, בקשב, בקוגניציה, בארגון ובתכני החשיבה, בפרספציה, באפקט, בתובנה ובשיפוט. מהלכו הוא תנודתי והוא תמיד נגרם מסיבה רפואית²³. דליריום הוא מצב חירום רפואי המחייב זיהוי וטיפול מיידיים. לעתים הוא אינו מזוהה ולכן אינו מטופל בחולי סרטן. תוצאה זו מעלה תחלואה ותמותה, משבשת מהלך הטיפול, מאריכה את משך האשפוז, מעלה הוצאות טיפול ומסבה מצוקה ניכרת לחולה ולמערכת התומכת שלו. 

 

השכיחות של דליריום בקרב חולי סרטן נעה בין 25 אחוז ל-85 אחוז בתלות בשלב המחלה ושכיחותה עולה בעיקר בשבועות האחרונים לחיים. בחולים עם סרטן מתקדם, דליריום יכול להיגרם מהשפעה ישירה על מערכת העצבים המרכזית (גידול ראשוני, גרורות) או מהשפעה לא-ישירה (תרופות, הפרעות אלקטרוליטיות, זיהומים, תסמונת פרהנאופלסטית ועוד). במהלך ההערכה הקלינית, חובה לבחון אפשרות לנוכחות אטיולוגיות הפיכות. למשל, תרופות אופיואטיות, בנזודיאזפינים, תרופות אנטיכולינרגיות ועוד, הן סיבות שכיחות לדליריום, בעיקר בגיל הקשיש ובחולה הסופני. תרופות כימותרפיות היכולות לגרום לדליריום כוללות: ifosfamide, methotraxate, fluorouracil, vincristine, vinblastine, bleomycin, BCNU, cis-platinum, asparaginase, procarbazine, glucocorticosteroids. 

האתגר בהערכת האטיולוגיה של דליריום בחולה הסרטן קשורה בהבנה הקלינית שהדליריום הוא סיבוך הפיך של הסרטן והטיפול בו, לעומת האפשרות שמדובר בחלק אינטגרלי מתהליך הגסיסה.

 

הדליריום מתחלק לשלושה תת סוגים בהתבסס על מצב העירות והפעילות הפסיכו מוטורית. אנו מבחינים בדליריום היפראקטיבי, דליריום היפואקטיבי ודליריום מעורב. דליריום היפואקטיבי או מעורב מהווים כשני שלישים מכלל המקרים²⁴. במערך הטיפול התומך, בולט הדליריום ההיפואקטיבי. יש להדגיש כי הדליריום ההיפואקטיבי בשלביו הראשוניים עלול להיות מאובחן ומטופל בטעות כדיכאון. קיימים מספר סולמות להערכת דליריום היכולים לסייע לצוות המטפל באבחון ובמעקב. 

 

הגישה המקובלת לטיפול בדליריום בחולה הסרטן גוללת היבט פרמקולוגי ולא פרמקולוגי. הגישה הלא פרמקולוגית כוללת: מתן חמצן, עירוי נוזלים ואלקטרוליטים, תזונה, שמירה על תפקוד המעי ומערכת השתן, מוביליזציה, טיפול בכאב, רה-אוריינטציה תכופה, תיקון חסך חושי, מניפולציות בסביבה (חדר שקט, מואר, חפצים מוכרים, שעון, תמונות בני משפחה ועוד). לגישה זו חשיבות רבה בטיפול בחולה הסרטן בעיקר בשלב הסופני²⁵. יש מחקרים המעידים כי התערבויות לא פרמקולוגיות משפרות דליריום מהר יותר ומאטות ירידה בקוגניציה ללא יתרון ביחס לתמותה או איכות חיים בהשוואה לטיפול המקובל. לעתים קרובות, הגישה הלא פרמקולוגית אינה יעילה דיה ויש צורך בהתערבות תרופתית.

 

הטיפול התרופתי מתבסס על שימוש בתרופות נוגדות פסיכוזה (הלידול - מהווה תרופת הבחירה בזכות יעילות ובטיחות למרות שיש להיזהר מהארכת QT והפרעות קצב במתן תוך-ורידי. אך בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בתרופות הא-טיפיות, בזכות פרופיל תופעות הלוואי). בתחום זה לא נמצאה עדיפות לתרופה אחת על פני חברותיה, כי לא בוצעו עדיין מחקרים מבוקרים בנושא. הבחירה התרופתית צריכה להתבסס על הערכה קלינית הכוללת מספר גורמים, כגון: סוג הדליריום, מידת האגיטציה, דרך מתן התרופה וזאת במקביל למצבו הרפואי של החולה. יש להקפיד על התחלת טיפול במינון נמוך בעיקר בקשישים חולי סרטן השרויים בדליריום. בטיפול בדליריום היפואקטיבי יש קלינאים המציעים שימוש בפסיכוסטימולנטים כמו ריטלין ובשילוב עם נוגדי פסיכוזה^26,27. התמיכה לכך בספרות היא מוגבלת ויש להיזהר מהופעת אי שקט והחמרת סימפטומים פסיכוטיים.

 

 

התשישות בחולי סרטן מתאפיינת כתמונה קלינית קבועה ועיקשת עם היבטים פיזיים, נפשיים וקוגניטיביים הקשורים לסרטן ולטיפול בו. התשישות משבשת את התפקוד, איכות החיים וכרוכה בתחלואה נפשית. חולי סרטן חווים את התשישות כסימפטום המצוקה המשמעותי ביותר, אפילו יותר מכאב, בחילות והקאות. התשישות בחולי סרטן היא רפרקטורית לשינה ולמנוחה. שכיחותה נעה בין ארבעה אחוזים ל-100 אחוז מהחולים. היא שכיחה ב-50 אחוז מהחולים בזמן האבחון. במהלך הטיפול שכיחותה מגיעה עד ל-96 אחוז. היא שכיחה גם בקרב חולי סרטן ששרדו תקופה ממושכת. 

 

האטיולוגיה היא מורכבת וכוללת נוכחות של ציטוקינים, שימוש בנוגדי כאב, נוגדי דיכאון וחרדה, הפרעות אנדוקריניות, תת תזונה וקכקסיה, אנמיה, כימותרפיה, רדיותרפיה, השתלת מוח עצם ועוד. כאב, הפרעות שינה, מצוקה נפשית, ירידה בפעילות הגופנית קשורים בתשישות. קשה מאוד לכמת תשישות בקרב חולי סרטן עקב המורכבות האטיולוגית. למשל, הנוכחות הבו זמנית של תשישות ודיכאון, שלהם סימפטומים חופפים: ירידה באנרגיה ובהניעה, הפרעות שינה, ירידה בריכוז, בקשב ובזיכרון. הקשר הסיבתי שבין דיכאון לתשישות אינו ברור דיו. 

 

יש לבצע הערכה של מידת התשישות כבר בביקור הראשון ובמהלך הטיפול, תוך ניסיון לטפל בגורמים ההפיכים (למשל, כאב, הפרעות שינה ועוד), תוך הערכה ואופטימיזציה של הטיפול התרופתי שלו השפעה מרכזית. הגישות הלא פרמקולוגיות כוללות: הגברת פעילות והתערבויות פסיכוסוציאליות (מתן מידע, השתתפות בקבוצות תמיכה, ייעוץ פרטני, טכניקות להתמודדות במצבי סטרס), ייעוץ תזונתי ועוד. הטיפול הפרמקולוגי כולל: פסיכוסטימולנטים (ריטלין) - היעילים למרות אפקט אינבו ניכר, תרופות מעוררות (מודפיניל) ונוגדי דיכאון (SSRIs, SNRIs) - בעיקר כאשר יש דיכאון. דרוש מחקר נוסף להערכת יעילות הטיפול הפרמקולוגי.

 

 

מונח זה מתאר את השינויים הקוגניטיביים של חולי הסרטן אחרי הטיפול הכימותרפי. המחקר מצביע על גורמים נוספים ומורכבות גדולה הנובעת משינויים קוגניטיביים בחולי סרטן העוברים טיפול הורמונלי, ניתוחי, הסובלים מחרדה ודיכאון, תשישות, הסובלים מתחלואה רפואית נלווית, בעלי פרהדיספוזיציה גנטית ועם סינדרום פרהנאופלסטי. 

 

המנגנונים המדויקים הנגרמים מכימותרפיה אינם ידועים וההשערות כוללות: השפעות נוירו-טוקסיות ישירות, נזק חמצוני, הפרעה בבקרה חיסונית ושחרור ציטוקינים, נזק וסקולרי ושינויים הורמונליים. התחומים הקוגניטיביים המושפעים מכימותרפיה כוללים: זיכרון חזותי ורבלי, קשב, תפקוד אקזקוטיבי ומהירות עיבוד מידע. שכיחות התופעה נעה בין 25 אחוז ל-33 אחוז והיא נמשכת בין חודשיים לשלוש עד עשר שנים. הנסיונות לטיפול פרמקולוגי כללו: ריטלין, אריתרופויטין, ג'ינקו-בילובה, מעכבי-כולינאסתרזה, ללא תוצאות חד משמעיות.

 

 

משפחת חולה הסרטן מצויה בעומס ניכר ולעתים קרובות אינה זוכה לטיפול. המצוקה במערכת התמיכה של החולה הולכת ומתגברת גם כאשר מצבו של החולה מתייצב או משתפר. מחקרי משפחות בקרב חולי סרטן שנפטרו או שרדו מצביעים על שכיחות גבוהה של קושי תפקודי לאורך זמן רב. בזמן הטיפול האקטיבי בחולה, ניתן לזהות את המשפחות כבר בשלב מוקדם ולסייע באופן משמעותי. מספר קטן מהן נצרך לטיפול משפחתי פורמלי, שחייב להתבצע תוך דגש של הבנה מציאותית של העובדות הרפואיות. רוב המשפחות נזקקות להתערבות קצרה במשבר, תוך מחויבות למשפחה כיחידה שלמה ולא לפרטים בתוכה. בזמן עיבוד האבל, המשפחה והחולה נפגשים יחדיו על מנת לעבד את התהליך תחת הציפייה של האובדן שבדרך. תהליך זה נמשך עוד מספר פגישות אחרי מות בן המשפחה, על מנת לבצע קונסולידציה של האובדן וההישגים שהושגו כשהיה בין החיים. ילדי המשפחה דורשים תשומת לב ויש להדריך את ההורים לענות על צרכיהם ושאלותיהם.

 

 

הודות לשיפור באבחון ובטיפול בחולי סרטן, כ-60 אחוז מהחולים שורדים חמש שנים ויותר. הבנת ההשפעות הנפשיות ארוכות הטווח של הישרדות (Survivorship) החולים היא חיונית. למשל, Kornblith וחב' עקבו אחרי ניצולות סרטן שד במשך 20 שנה ומצאו כי אצל מרביתן היתה הסתגלות טובה: חמישה אחוזים דיווחו על מצוקה ניכרת, 15 אחוז על שניים או יותר סימפטומים פוסט-טראומטיים, אחוז אחד עד שישה אחוזים על בחילות עקב גירויים המזכירים את הטיפול, 29 אחוז על בעיות מיניות, 39 אחוז על בצקת לימפטית, 33 אחוז על ישנוניות. סוג הטיפול נמצא משפיע על איכות החיים, כאשר טיפול מקומי השפיע פחות מאשר טיפול סיסטמי. המצוקות הנפשיות הנובעות מהסוגיות ארוכות הטווח של הטיפול כוללות נושאי פוריות, בלות מוקדמת, סיבוכים הנובעים מפגיעה בתפקוד מערכת החיסון והתפתחות סרטן חדש ועוד. 

 

איכות חיי חולה הסרטן משתפרת בחלוף הזמן, למעט בקרב ניצולי סרטן הערמונית²⁸. סימפטומים בתר-חבלתיים מתפתחים בשכיחות גבוהה ומבוגרים צעירים נמצאים בסיכון מוגבר לכך. 

ההיבט התעסוקתי מהווה קושי משמעותי וגורמי הסיכון לאי חזרה למסגרת עבודה הם: תשישות, סרטן ראש-צוואר, מסגרת עבודה שאינה תומכת ועבודה פיסית. בהקשר זה יש מקום להקים מסגרות לשיקום תעסוקתי.

 

לסיכום, מעריכים כי בתוך 20 שנה השיפור בהישרדות חולי הסרטן והזדקנות האוכלוסיה יביאו, ככל הנראה, להכפלה בשכיחות הסרטן בארצות העולם המפותח. במרבית המרכזים הרפואיים שבהם מטופל החולה, מוצע טיפול פסיכואונקולוגי זניח שלעתים אופיו הוא ספורדי ותלוי משבר (crisis based). בדרך כלל, לא מוצע טיפול מתוכנן ומתואם באופן רב-מקצועי, בהתאם לצורכי החולה, למרות שמסגרות כאלו נמצאו כחוסכות הוצאות עבור המערכת הרפואית עד כ-20 אחוז²⁹. מודל עבודה המבוסס על גישה משולבת, הפועלת על פי המודל הביו-פסיכוסוציאלי בתוך מסגרות הטיפול האונקולוגי, מחייב את הצורך בהרחבת המחקר הנוגע לפתוח שיטות אבחון וטיפול הייחודיות לחולה הסרטן בכל שלבי מחלתו, תוך קידום היכולת לבצע אינטגרציה של תובנות המדע הבסיסי לעשייה הקלינית. 

 

בשלושת העשורים האחרונים מתפתחת הפסיכואונקולוגיה באופן מדעי והיא מניבה ידע נרחב, תכניות הכשרה ומחקר עם יישומים מעשיים לכל אורך ציר התפתחות המחלה: מחקר ותכניות מניעה וגילוי מוקדם, היבטים הקשורים בייעוץ גנטי, טיפול סיפטומטי בחרדה, דיכאון, דליריום ותשישות, המופיעים במהלך הטיפול ולאחריו, טיפול בהיבטים הנפשיים והתפקודיים בזמן רמיסיה וטיפול בהיבטים הפסיכולוגיים של הטיפול הפליאטיבי והליווי למוות. שדה הפעילות כולל את החולה ומשפחתו ואת הכשרת הצוות המטפל². שילוב הפסיכיאטר, המכיר את ההיבטים הנפשיים והרפואיים של חולי סרטן, בצוות האונקולוגי, הוא רכיב הכרחי בטיפול המשולב בחולה ובמשפחתו לכל אורך ציר התפתחות המחלה.

 

www.dr-nahshoni.co.il

רשימת מקורות

1. Wise MG, Rundell JR. (editors): Textbook of CONSULTATION LIAISON PSYCHIATRY. PSYCHIATRY IN THE MEDICALLY ILL. 2nd Ed. American Psychiatric Publishing, Inc. 2002
2. Holland J, Sacks A: Principles of Psycho-Oncology, in Holland-Frei Cancer Medicine, 7th ed. Edited by Kufe DW, Frei E III, Holland JF, Weichselbaum RR, Pollock RE, Bast RC Jr, Hong WK, Hait WN, Hamilton, ON, Canada, B. C. Decker Inc., 2006
3. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmale AM, Henrichs M, Carnicke CL Jr: The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983; 249:751–757
4. Wilson KG, Chochinov HM, Skirko MG, Allard P, Chary S, Gagnon PR, Macmillan K, De Luca M, O’Shea F, Kuhl D, Fainsinger RL, Clinch JJ: Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2007; 33:118–129
5. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S: Prevalence of depression in the  terminally ill: Effects of diagnostic criteria and symptom threshold judgments. Am. J. Psychiatry 1994;151:537-540.
6. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. J of National Cancer Inst Monogr 2004;32;57-71.
7. Coups EJ, Winell J, Holland JC. Depression in the context of cancer. In: Licinio J, Ma-Le Wong, eds. Biology of depression: From novel insights to therapeutic strategies, vol. 1. Weinheim, Germany: Wiley, 2005:365-385.
8. Ebrahimi B, Tucker SL, Li D, et al. Cytokines in pancreatic carcinoma. Cancer 2004;101:2727-2736.
9. Laird BJ, Boyd AC, Colvin LA, Fallon MT. Are cancer pain and depression interdependent? A systematic review. Psychooncology 2008 Oct 22.
10. Henry NL, Stearns V, Flockhart DA, Hayes DF, Riba M. Drug interactions and pharmacogenomics in the treatment of breast cancer and depression. Am J Psychiatry 2008;165(10):1251-5.
11. Interactions between tamoxifen and antidepressants via cytochrome P450 2D6. Desmarais JE, Looper KJ. J Clin Psychiatry. 2009 Dec;70(12):1688-97. Review.
12. Breitbart W. Suicide risk and pain in cancer and AIDS patients. In: Chapman CR, Foley KM, eds. Current and emerging issues in cancer pain: research and practice. New York, NY: Raven press; 1993:49-65.
13. Kendal WS. Suicide and cancer: a gender-comparative study. Annals of Oncology. 18(2):381-7, 2007.
14. Lin HC, Wu CH, Lee HC. Risk factors for suicide following hospital discharge among cancer patients. Psychooncology. 2009 Jan 20. [Epub ahead of print]
15. Labisi O. Assessing for suicide risk in depressed geriatric cancer patients. J Psychosoc Oncol. 2006;24(1):43-50.
16. Roy-Byrne PP, Davidson KW, Kessler RC, et al. Anxiety disorders and comorbid medical illness. General Hospital Psychiatry 2008; 30(3), 208-225.
17. Strain J. Adjustment disorders.In:Holland JC, ed. Psycho-Oncology. New York, NY: Oxford University Press;1998:509-517.
18. Kangas M, Henry JL, Bryant RA Correlates of acute stress disorder in cancer patients. J Trauma Stress 2007;20(3):325-34.
19. Palmer SC, Kagee A, Coyne JC, DeMichelle A. Experience of trauma, distress, and posttraumatic stress disorder among breast cancer patients. Psychosom Med 2004;66:258–264.
20. Kroll J: Posttraumatic symptoms and the complexity of responses to trauma. JAMA. 2003;290:267–270.
21. Jacobsen PB, Redd WH. The development and management of chemotherapy-related anticipatory nausea and vomiting. Cancer investigation 1988;6(3):329-336.
22. Teunissen SC, de Graeff A, Voest EE, et al. Are anxiety and depressed mood related to physical symptom burden? A study in hospitalized advanced cancer patients. Palliat Med 2007;21(4):341-346.
23. Bush SH, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients. Oncologist. 2009 Oct;14(10):1039-49. Epub 2009 Oct 6. Review
24. Stagno D, Gibson C, Breitbart W. The delirium subtypes: a review of prevalence, phenomenology, pathophysiology, and treatment response. Palliat Support Care 2004;2(2):171-179.
25. Casarett D. J. and Inouye, S.K.:Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135(1): 32-40.
26. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci. 2005;30(2):100-107
27. Morita T, Otani H, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Successful palliation of hypoactive delirium due to multi-organ failure by oral methylphenidate. Support Care Cancer. 2000;8(2):134-137
28. Bloom JR, Petersen DM, Kang SH: Multi-dimensional quality of life
among long-term (5_ years) adult cancer survivors. Psychooncology
2007; 16:691–706
29. Simpson JS, Carlson LE, Trew ME: Effect of group therapy for breast
cancer on healthcare utilization. Cancer Pract 2001; 9:19–26