על גבול האור

"אנשים מסויימים תמיד מתאוננים על כך שלשושנים יש קוצים; אני אסיר תודה על כך שלקוצים יש שושנים."

- אלפונס קאר

 

לילה מעורפל בחדר מיון. כך קיבלתי את אבחנת ה'אישיות הגבולית' שלי. את הלילה ההוא אני זוכרת תחת מעטה כבד של ערפל. הגעתי שותתת דם בזרועותיי ובגפיי. חשתי מנותקת מהכול, ובעיקר מן המחשבות הכאוטיות הנוראיות, מהכאב שלא הצלחתי למצוא ממנו מנוח. הרופא התורן הזדעזע ומיהר לקרוא לפסיכיאטר, בזמן שטיפל בפצעים בהם הוכשר לטפל. הוא ניקה ,עטף וחבש אותי. ולא הרגשתי דבר, פרט לעובדה שלמשך כמה רגעים יש לי נוכחות. ולנוכחות הזו הייתה תחושת חום נעימה שזה זמן רב כבר לא הצלחתי לחוש.

 

אחר כך הגיע הפסיכיאטר וגיחך כשאמרתי לו שאני לומדת עבודה סוציאלית, שתק מעט ואמר שהשעה מאוחרת מכדי שנדבר על מה שאפשרי או בלתי אפשרי לי לעשות. שלף עט כחול וחתם על כמה ניירות. כששאלתי על מה הוא חותם, השיב: "חביבתי, ההתנהגות שלך היום מביאה אותי למסקנה שיש לך הפרעת אישיות הנקראת "אישיות גבולית". אם את לומדת עבודה סוציאלית את בוודאי יודעת מה זה אומר. שוב שתקתי. רציתי לומר לו, שהגבול היחיד שנפרץ הוא האופן בו הוא משליך עליי אבחנות בין רגע. סערתי כולי. אבל גם הייתי עייפה והכל כאב לי. "מה הוא בכלל מבין?" חשבתי. "שירשום מה שבא לו, רק שייתן לי ללכת הביתה".

 

והוא הלך.

 

מאז שנים אני עוד מחפשת אותו, מבקשת לומר לו דברים שאינני יודעת כיצד לומר, ומה בעצם עוד אוכל לומר כי הפרעת אישיות גבולית, ידעתי עוד כשאמר לי לראשונה, אינה הפרעה פשוטה. מלבד הסבל העצום שחווים המתמודדים עמה, מתקשים מאד אנשי הטיפול עצמם להתמודד עם המתמודדים עמה. סטיגמות רבות התפתחו לאורך ההיסטוריה אודות הטיפול בסובלים מהפרעה זו.

 

טרם מצאתי את הרופא ההוא כדי לומר לו עד כמה אותו הלילה המעורפל ההוא שינה את חיי. לפעמים כשעוד יצא לי לשוב לבית החולים שותתת דם בשל פציעה עצמית, היו עיניי משוטטות ומחפשות אחריו, כמו אם ימצא הרופא, תימצא התרופה. זה כמובן מעולם לא קרה, ואני מניחה שלעולם גם לא יקרה. וכך בעוד הרופא האחר חובש אותי, תהיתי כיצד יוכל מישהו אי פעם לחבוש את פצעיי הבלתי נראים, אלה שכה זועקים ומדממים, אך איש אינו יכול לראות ולגשת אליהם.

 

באחד מהאשפוזים הפסיכיאטריים שעברתי, הגדירה הרופאה את מטרת ההתערבות הטיפולית: לעזור למשפחתי ולמי שהיה אז בן זוגי לקבל את ה'אבחנה' (כך היא כינתה אותה). אני שתקתי וכל כך רציתי לשאול, האם מתישהו בתוך כל הקבלה הזאת תבוא גם ההקלה לכאב הנורא? האם מתישהו היא תניח רגע לתוכנית המדוקדקת ותביט לי בעיניים? וכשאזרתי אומץ לומר לה את הדברים, מיד הפכתי בעיניה למתנגדת. התאמתי במדויק לתבנית ה- DSM של האבחנה שניתנה לי, והיא חייכה חיוך קטן ומרוצה, רשמה כדור הרגעה ומלמלה ש'יהיה בסדר'.

 

בני אדם הלוקים בהפרעת אישיות גבולית מהווים אתגר עבור עצמם, עבור המערכת המשפחתית שלהם וגם עבור המערכת שאמורה לטפל בהם. החיים של אנשים אלה מורכבים ביותר, לפעמים מרגע היוולדם. עם השנים למדתי, שהחיים עם הפרעת האישיות הזו הם כמו נסיעה ברכבת הרים מטורפת. זו חוויה מטורפת, סוערת ומלאת רגשות. לא אטעה אתכם, בנסיעת הרכבת הזו ישנם לא מעט רגעים קשים, מפחידים ואף כואבים. אך יש גם רגעים של צחוק מתפרץ, אהבה עצומה, נתינה מעומק הלב, יצירתיות וכישרון. ויש אותי אשר נלחמת כל יום מחדש על האוויר בריאותיי, על החלומות שלי לכתוב, ליצור, לסיים את התואר בעבודה סוציאלית, לסייע, לעבוד עם ילדים. אני לא מפלצת. אני לא תווית. לא אבחנה. לא אישיות גבולית. יש לי שם. יש לי אישיות. ייחוד. ולמרות ההפרעה הקשה והמסעירה ממנה אני סובלת- הגבול שלי לא מסיג את האור. זה עדיין ישנו, ובמשאב הזה אפשר להשתמש, כנגד הסטיגמה ובעד הטיפול.

 

 

 

הפרעת אישיות גבולית BPD (Borderline Personality Disorder) הוגדרה לראשונה ב-1980. זהו מצב נפשי הרסני שממנו סובלים בארצות הברית לבדה 6 מיליון בני אדם לפחות.

 

הפרעת אישיות גבולית היא צורת קיום הכוללת תנודות חזקות במצבי הרוח, מערכות יחסים סוערות וחוסר ביטחון עצמי (בוקיאן, 2009).

 

 

אנשים הסובלים מ-BPD לוקים בשכיחות גבוהה יותר בדיכאון ובהפרעות חרדה ומתקשים להילחם בדחפים, אימפולסיביות ובנטייה לזעם. יותר ממחציתם סובלים מהתמכרויות שונות, חלק גדול מהם פוגעים בעצמם פיזית (למשל, חותכים עצמם) ו-10 אחוזים שמים קץ לחייהם.

 

תצפיות קליניות קושרות את ההפרעה ליכולת ההתקשרות הבסיסית מגיל הינקות (Attachement) וכן לקשיים בעיבוד חוויות של פרידה ואבדן. לדעת חוקרים פסיכואנליטיים התינוק מפנים את יחסי האובייקט הפתולוגים שקיימים בינו לבין אמו בגיל הרך בגלל יחסיה כלפיו. ההפנמות הפתולוגיות נשארות בתוקף במהלך ההתפתחות במנגנונים בריאים ויעילים יותר. בעקבות השימוש במנגנוני ההגנה, יחסי האובייקט של המבוגר נשארים מופרעים והוא ממשיך לראות את הזולת במונחים של הכול טוב או הכול רע.

חוקרים מצאו שמצבים טראומתיים כגון כשל בתקשורת הורה - ילד שהתרחשו בין גיל שנה וחצי לגיל שלוש מעידים על התפתחות פתולוגית בשנים שלאחר מכן, העובדה שבשלב התפתחותי רגיש זה ההורים לא היו פנויים עבור התינוק הובילה את התינוק ליצר אמונות ראשונות מוטעות סביב כל האנשים מסביבו וסביב העולם בכלל. בדיקות שנערכו במשפחותיהם של אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, גילו שבין ההורים היו יחסים מסוכסכים ולא יציבים, התנכרות ומרחק בין האם לאב ויחסים שליליים, מרובי קונפליקטים ולא יציבים עם האם (ברעם).

 

הצטברו גם עדויות מרובות על אלימות, על ניצול מיני ועל נטישות בילדות המוקדמת. כיום משערים שיחסים מוקדמים ומעורערים בחיי המשפחה של בעל האישיות הגבולית תורמים במידה מכרעת להתפתחותה של הפרעת האישיות הגבולית יותר מכל גורם משוער אחר.

 

המאפיין את הדינאמיקה של הפרעת אישיות גבולית היא הנטייה לתנודות בין תחושת גדלות ובין תחושות הפוכות של דיכאון, חרדה, ריקנות וחוסר ערך. מובן שבגלל התנודות הקיצוניות הללו יש קושי בקיום ובשמירה על מערכות יחסים תקינות והמשברים והסכסוכים מתקיימים באופן לא צפוי (ברעם).

 

 

הפרעת אישיות גבולית נמדדת בעיקר בקושי בוויסות רגשי בכל תחומי החיים: יחסים בין אישיים, מקומות עבודה, ויסות התנהגותי אימפולסיבי, התנהגויות שחורגות מנורמות חברתיות כמו אי שליטה על פעילות מינית, בזבזנות וכד'.

 

בהפרעת אישיות גבולית קיים פיצול בולט בין טוב לרע כמנגנון הגנה פרימיטיבי וקיימות תנודות ביחס לזולת, מאידיאליזציה מוגזמת לאכזבה קשה ודבלואציה (הפחתת ערך). אותן התנודות הרגשיות באשר לזולת קיימות גם ביחסם לעצמם ובהערכתם העצמית.

 

בעלי הפרעה זו נוטים להתפרצויות כעס, לדרשנות ולכוחנות ונוטים להאשים את הזולת בצרותיהם. 

קיימת אצלם נטייה לרעיונות אובדניים, לתאונות ולאלימות. מאחורי ההתפרצויות הללו קיים הפחד הגדול מבדידות ומהרגשת הריקנות וחוסר הביטחון שמעוררים חרדה ודיכאון.

קיימת נטייה לאפיזודות פסיכוטיות, שיש בהן ניתוק חלקי וזמני של הקשר עם המציאות. מצבים פסיכוטיים אלה חולפים לרוב אחרי שעות או ימים אחדים (ברעם).

 

 

מטפלים רבים נמנעים מלטפל בסוג מטופלים זה מתוך פחד, חשש מחוסר הצלחה או מסיבות אחרות השמורות עימהם. הרמן (1992) טוענת בספרה 'טראומה והחלמה' כי אבחון הפרעת אישיות פוסט-טראומטית, מזוכיסטית ואישיות גבולית טומנת בחובה משמעות משפילה, כאשר הנודעת ביותר לשמצה היא הפרעת האישיות הגבולית. במקצועות בריאות הנפש, כך היא מציינת, משתמשים במונח הזה לעיתים קרובות כלא הרבה יותר מעלבון מתוחכם. כפי שהתוודה פסיכיאטר אחד: "כשהייתי מתמחה, אני זוכר ששאלתי את המדריך שלי איך לנהוג בחולים בעלי הפרעת אישיות גבולית, והוא ענה לי בציניות: 'אתה מפנה אותם.'" הפסיכיאטר אירווין יאלום מתאר את המנוח "גבולי" כ"מילה שמהלכת אימים על הפסיכיאטר בגיל העמידה המחפש לו חיים נוחים".

 

 

הטיפול הדיאלקטי פותח ע"י ד"ר מרשה לינהאן, אשר הציעה מודל טיפולי המבוסס על עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים המתמקדים בקשיים הספציפיים האופייניים להפרעת האישיות הגבולית.

לינהאן הציעה תיאוריה ביו סוציאלית הרואה את האישיות הגבולית כתוצר של ליקוי בתפקוד מערכת הוויסות הרגשי. לטענתה, ההפרעה נוצרת כאשר נטייה ביולוגית לתגובתיות רגשית בלתי מווסתת ואמוציונליות מוגברת חוברת ל"סביבה בלתי מתקפת": סביבה בה חוויותיו של הילד (רגשות, תחושות, אמונות וכד') זוכות לתגובות מבטלות, בלתי יציבות ובלתי רגישות באופן עקבי. הורה בלתי מתקף, לדוגמא, עשוי לבטל את טענתה של הילדה כי מאכל מסוים אינו טעים לה ("תאמיני לי שאת אוהבת את זה!") ולהתעלם ממצוקה רגשית שהיא מפגינה ("אז מה אם לא הזמינו אותך למסיבה? זאת לא סיבה לבכות"). תגובות מסוג זה, כאשר הן ניתנות באופן קבוע, הופכות את החוויה הרגשית למאיימת ואינן מאפשרות למידה של התמודדות יעילה עם מצבים רגשיים. כך, משימות כזיהוי רגשות עצמיים, פיתוח סיבולת למצוקה וכן הלאה הופכות בלתי אפשריות ומביאות להיעדר ויסות רגשי. היעדר יכולת זו מהווה את הבסיס להתנהגויות המאפיינות את בעלי האישיות הגבולית כפחד עוצמתי מנטישה, קשיים ביחסים בין אישיים, תחושת זעם אינטנסיבית וקבועה, נטייה לפגיעה עצמית, תחושת זהות בלתי יציבה וכן הלאה (לינהאן, 2006).

 

 

הטיפול הדיאלקטי הוא טיפול מקיף הכולל מספר מערכות טיפוליות הפועלות במקביל: