בשנים האחרונות אנו עדים להרחבה ניכרת בספטקרום הטיפולי המוצע לחולי סוכרת מסוג 2, דבר המסבך את הגישה הטיפולית ומביא לחוסר הסכמה בין המומחים לגבי האלגוריתם הטיפולי האופטימלי.
אין ספק שגורמים רבים, כמו היעילות, הבטיחות, תופעות הלוואי, ההשפעה על סיבוכי המחלה, הצורך בניטור עצמי, גיל החולה, עלות התרופה ועוד, משחקים תפקיד חשוב בהחלטה הרפואית לגבי הבחירה הטיפולית המתאימה ביותר.
ההחלטה תעשה, כמובן, בד בבד עם הבנת טבעה הפרוגרסיבי של מחלת הסוכרת וחשיבות האיזון האופטימלי.
פתוגנזה של סוכרת מסוג 2
תפקוד לקוי של איי לנגרהנס הוא הבסיס של התפתחות מחלת הסוכרת. בשלבים הראשונים של המחלה הפרשת האינסולין נורמלית או אפילו מוגברת אך היא אינה מספקת יחסית לרגישות הרקמות הירודה לאינסולין בשל עודף משקל והשמנת יתר. בהמשך יורדת גם יכולת תאי β להפריש אינסולין ו"תורמת" יותר להיפרגליקמיה. תהליך זה מתקדם עם הזמן ומצב ההיפרגליקמיה מחמיר. גם תאי α המפרישים גלוקגון בכמות מוגברת ולא מרוסנת תורמים ליצירה מוגברת של סוכר בכבד ומגבירים את העלייה בערכי הסוכר. אי לכך, הטיפול התרופתי במחלה מכוון לאחד או יותר מהגורמים האחראים על הפתוגנזה של המחלה (זירוז הפרשת האינסולין, דיכוי גלוקגון ועיכוב יצירת סוכר בכבד, הגברת רגישות הרקמות לאינסולין או מתן אינסולין אקסוגני) או לגרימת שינוי פיסיולוגי רצוי כמו הפחתת תיאבון או השפעה על ספיגת מרכיבי התזונה מהמעי (בעיקר פחמימות).
תרופות
תכונות התרופות המיועדות לטיפול בהיפרגליקמיה מהוות גורם מכריע בבחירת התרופה והתאמתה למטופל הסוכרתי.
מטפורמין- תרופה זולה וותיקה ממשפחת הביגואנידים, תרופת קו ראשון השכיחה ביותר. השפעתה העיקרית היא על הפחתת יצירת הסוכר בכבד. אינה משפיעה על המשקל ובד"כ אינה מגבירה את הסיכון להיפוגליקמיה. תופעות לוואי גסטרואנטסטנליות עם סיכון נדיר להתפתחות Lactic Acidosis.
סולפונילאוריה (Glucorite, Amaryl, Gluben)- גם היא תרופה זולה וותיקה. גורמת להפרשת אינסולין מתאי β על ידי סגירת תעלת האשלגן הרגישה ל-ATP. יעילה בהורדת ערכי סוכר אך יש סיכון יתר להיפוגליקמיה ועלייה במשקל, בד בבד עם האצת אי ספיקת תאי β. קיימת קבוצה דומה חדשה נוספת עם השפעה קצרה יחסית (glinides) אשר גם היא מגרה את הפרשת האינסולין במנגנון דומה אך עם סכנת היפוגליקמיה פחותה (Novonorm).
Thiazolidinediones- משפעלים את הרצפטור של PPRγ ובכך מגבירים את רגישות הרקמות (השריר) לאינסילון ומקטינים יצירת סוכר בכבד. אינם מגבירים את הסיכון להיפוגליקמיה. Rosiglitazone יצא משימוש בשל תופעות לוואי קרדיאליות. לעומת זאת, עבודת מחקר נרחבת הראתה שלתרופת Pioglitazone יש אפקט מיטיב על הלב בחולים עם מחלה מאקרווסקולרית ידועה. תופעות הלוואי העיקריות הן עלייה במשקל, אגירת נוזלים וסיכון לשברים בעצמות. כמו כן, יש אפשרות ש-pioglitazone מעלה את הסיכון לסרטן השלפוחית.
תרופות ממשפחת האינקרטינים:
אנאלוגים של GLP1- ניתנים בזריקה ומפעילים את הרצפטורים של GLP1 האנדוגני ומחקים את השפעתו. אי לכך, הם מגרים הפרשת אינסולין בצורה תלוית סוכר, מדכאים הפרשת גלוקגון, מאיטים את פינוי הקיבה ומפחיתים תיאבון. יתרונם העיקרי הוא הפחתת משקל בד בבד עם איזון ערכי הסוכר, עם סיכון נמוך מאד להתפתחות היפוגליקמיה. תופעות הלוואי העיקריות קשורות למערכת הגסטרואינטסטינלית, בעיקר בשלב ההתחלתי של הטיפול.
מעכבי DPP4- מגבירים את ריכוז GLP1 ו-GIP האנדוגנים על ידי עיכוב האנזים DPP4 האחראי על פירוקם. השפעתם העיקרית הינה על הפרשת האינסולין והגלוקגון, ללא סיכון של היפוגליקמיה או עלייה במשקל.
עיכוב ספיגת פחמימות ע"י α-glucosidase inhibitors (אקרבוז)- תרופה המעכבת את פירוק הפחמימות במעי ומפחיתה את ספיגתן. תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות שכיחות (נפיחות בבטן, גזים). השפעתה העיקרית על הפחתת עליית הסוכר לאחר אכילה.
תרופות סופחות חומצות מרה (Colesevelam)- גורמת לירידה ברמות הסוכר במנגנון שאינו ברור דיו. יש לתרופות אלו יתרון נוסף מלבד הורדת הסוכר והוא הורדת רמות כולסטרול LDL. גם לתרופה זו יש תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות ועצירות.
אינסולין- ידוע שמחלת הסוכרת היא מחלה פרוגרסיבית לכן טיפול חלופי באינסולין אקסוגני הינו מצב שכיח. הטיפול הראשוני המקובל ביותר הוא אינסולין בזאלי שניתן בד"כ לפני שינה במטרה למנוע עליות הסוכר בצום בבוקר. כיום, רוב המטופלים מקבלים אינסולין בזאלי מהאנאלוגים החדישים של אינסולין (Levemir, Lantus). אנאלוגים אלה גורמים לפחות התקפי היפוגליקמיה ולעלייה מתונה במשקל בהשוואה לאינסולין NPH הישן. עם התקדמות המחלה, יצטרכו רוב החולים אינטינסיפיקציה של הטיפול באינסולין ע"י הוספת אינסולין אנאלוגי מהיר פעולה (הומלוג, נובורפיד או אפידרה) לפני ארוחות עיקריות ובחלק מהמקרים ניתן גם להשתמש בתערובות מוכנות מראש של אינסולין (נובומיקס, הומלוג מיקס).
אין ספק שהטיפול באינסולין דורש הדרכה והכשרה מיוחדת של המטופל מבחינת אופן ההזרקה והאיחסון של האינסולין, כמו כן אופן ההתמודדות עם תנודות קיצוניות ברמות הסוכר, מצבי חולי, פעילות גופנית ואופן המעקב הביתי אחר רמות הסוכר בדם.
פרופ' נעים שחאדה, מנהל מחלקת ילדים א' ומנהל המרפאה לסוכרת ילדים ומתבגרים ולהשמנה, הקריה הרפואית רמב"ם