תסמונת המעי הקצר (SBS) הינה תסמונת של תת ספיגה, הנובעת מכריתה נרחבת של המעי הדק. מדובר לרוב במטופלים הסובלים ממחלות כרוניות של המעי, כדוגמת מחלת קרוהן, אירועים מזנטריים הגורמים לצורך בניתוחי כריתה חוזרים.
כשל תפקודי של המעי (SBS-IF) מופיע כאשר נותרו פחות מ-200 ס“מ של מעי דק.
עקב אובדן שטח ספיגה במעי, המחלה מתבטאת בכישלון ספיגה של רכיבים חיוניים, הפרעה בספיגת שומנים וויטמינים מסיסים בשומן, חוסר במינרלים, הופעת תופעות לוואי כגון שלשול, צואה שומנית, אובדן משקל והפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים, המובילות למצב של תת תזונה ומחייבות תלות בתמיכה תוך ורידית הכוללת הזנה תוך ורידית (TPN) ונוזלים.
חולים המטופלים ב-TPN באופן קבוע סובלים מסיבוכים רבים:
סיבוכים הקשורים בצנתר התוך ורידי - זיהום, קריש באזור ההכנסה ותעלת הצנתר וסיכון להופעת חזה אוויר.
סיבוכים מטבוליים - הפרעות ברמות גלוקוז בדם, פגיעה כבדית עד לצורך בהשתלת כבד-מעי במקרי קיצון, הדרדרות נוספת של מצב המעי ומחלות עצם.
GATTEX (TEDUGLUTIDE) הינה תרופת יתום לטיפול במצב של אי ספיקת המעי על רקע תסמונת המעי הקצר, המהווה פריצת דרך בטיפול הרפואי במחלה חשוכת מרפא ורבת סבל. מדובר בפרדיגמה טיפולית חדשה וייחודית, לראשונה מזה 40 שנה, במחלה בה הטיפול הקיים עד היום הינו תמיכתי בלבד: נוזלים, סותרי חומצה, אנטיביוטיקה ואנלוגים של סומטוסטטין.
GATTEX הינו אנלוג רקומביננטי של החלבון GLP-2 ((Glucagon Like Peptide 2, המופרש מתאי L של המעי לאחר תחילת תהליך העיכול ונמצא בעיקר במעי הדק. האנלוג נבדל מן החלבון המקורי בחומצה אמינית אחת (החלפת גליצין באלנין). שינוי זה גורם להארכת זמן מחצית החיים של החלבון מ-7 דקות לשעתיים. חלבון זה גורם להגדלת שטח ספיגת רירית המעי וכתוצאה מכך מגביר ספיגת חומרי הזנה ונוזלים, ממריץ זרימת דם במעי ומעלה את תפקוד המסתם האילאוצקלי.
צורת מתן: תת עורית, פעם ביום במינון של 0.05 מ“ג לק“ג באופן כרוני.
יתרונות הטיפול:
שיפור יכולת ספיגת המעי באמצעות שיפור השלמות המבנית והתפקודית של המעי הדק הנותר.
הפחתת התלות בהזנה תוך ורידית עד לגמילה מוחלטת מ-TPN המושגת בחלק מהחולים.
הפחתה למינימום של תופעות הלוואי הנלוות להזנה תוך ורידית ולקבלת נוזלים ממושכת.
רישום בישראל
התרופה נרשמה לשימוש באיחוד האירופי מאוגוסט 2012 בשם Revestive, וזמינה מסחרית מספטמבר 2014.
בארה“ב, התרופה רשומה לשימוש בשם GATTEX מדצמבר 2012, וזמינה מסחרית מאז פברואר 2013.
בישראל, התרופה רשומה בשם GATTEX מאוגוסט 2014 וזמינה לרכישה פרטית.
מס‘ מטופלים: בארה“ב יש כ-500 מטופלי גטקס, בגרמניה 33. בישראל ישנו ניסיון בטיפול ב-5 מטופלים.
מחקרים
תוצאות המחקרים הקליניים שבוצעו בגטקס ברחבי העולם:
במחקר הראשון, STEPS, שהיה פרוספקטיבי, כפול סמיות ומושווה פלצבו נכללו 86 מטופלים.
תקופת המעקב הייתה 24 שבועות, כאשר נקודת הסיום המיועדת (ה-Primary end point), הייתה הפחתה בנפח התמיכה התוך ורידית של
20%-100%. בתום תקופת המעקב נמצא כי 63% מקבוצת הגטקס הגיעו לנקודת המטרה לעומת 30% בלבד מקבוצת הפלצבו.
מחקר ההמשך היה STEPS 2, שהיה מחקר פתוח. כאשר משך המעקב היה 24 חודשים. תכנון שני המחקרים, STEPS 1 ו-2: נכללו 88 מטופלים, כאשר 65 מתוכם סיימו את תקופת המעקב. 93% מהמטופלים בקבוצת ה-GATTEX שטופלו בשנתיים וחצי טיפול הגיעו לנקודת הסיום המיועדת לעומת 55% בקבוצה שטופלה ב-GATTEX לשנתיים בלבד. 38/65 מטופלים השיגו הפחתת יום אחד בשבוע לפחות של תמיכה תוך ורידית (PS), 25/65 מטופלים השיגו הפחתת שלושה ימים ויותר בשבוע של PS ואילו 13 מטופלים נגמלו לחלוטין מצורך בתמיכה זו. תיאור גרפי של תוצאות המחקר מוצגים בגרף מס‘ 1. יש לציין כי גמילה מ-PS הושגה לאחר 24-114 שבועות של טיפול ב-GATTEX.
המחקר הבא שבוצע הינו STEPS 3, מחקר פתוח גם הוא, ולמעשה המשיכו מעקב לשנה נוספת, כאשר מטרת המחקר הייתה לבדוק תגובה ארוכת טווח לטיפול בגטקס. נכללו במחקר 14 מטופלים, כאשר 13 מתוכם השלימו את תקופת המעקב. סך כל תקופת המעקב בשלושת המחקרים הייתה 42 חודשים.
6/14 מטופלים השיגו הפחתה של 3 ימים ומעלה בתמיכה התוך ורידית ואילו 2 מטופלים נוספים נגמלו לחלוטין מהצורך ב-PS.
סיכום המחקרים הקליניים שבוצעו במחקרי ה-STEPS:
במעקב של 42 חודשים, 16/134 מטופלים נגמלו לחלוטין מהצורך ב-PS, כאשר היה צורך בטיפול של בין 12-130 שבועות טיפול עד לגמילה מלאה.
“נתוני אמת“ בפרקטיקה הקלינית היומיומית
פורסם פוסטר בכנס הגסטרו האירופאי בשנה שעברה על הניסיון בקליבלנד, פלורידה במעקב של 6 מטופלים. טווח גילאי המטופלים היה 26-71, לשלושה מתוכם היה מעי גס, ואורך המעי הדק הנותר אצלם היה בין 30-120 ס“מ. במשך טיפול של 4-15 חודשים בגטקס 4/6 מטופלים נגמלו לחלוטין מ-PS, כאשר בשני האחרים נצפתה ירידה של לפחות 20% בנפח ה-PS שהיו זקוקים לו, דהיינו לפחות יום אחד בשבוע ללא צורך בתמיכה תוך ורידית.
נתוני בטיחות התרופה
שלוש תופעות הלוואי העיקריות שנצפו היו תופעות גסטרואינטסטינליות הכוללות: כאבי בטן, בחילות ותפיחות בטנית. נצפה מקרה אחד של דלקת בכיס המרה ומקרה אחר של היצרות במעי הדק. שניהם טופלו ללא סיבוכים וחלפו. עיקר החשש מהתרופה היה האם לאור העובדה שהיא בעלת אפקט טרופי (אפקט הגורם לגדילה וריבוי של תאי המעי), היא עלולה לגרום לעלייה בשכיחות גידולים, בעיקר ממקור דרכי העיכול. נצפו שני מקרים בלבד של ממאירויות: האחד, אדנוקרצינומה גרורתית שייתכן שהוא קשור לתרופה והשני סרטן ריאה במטופל מעשן שאיננו קשור לשימוש בתרופה. לא נצפו מקרים נוספים והמחשבה היא כי האפקט הגידולי של התרופה הוא מינימלי, אם בכלל. על כל פנים, ההנחיות הן לבצע קולונוסקופיה אחת לשנה במטופל שיש לו מעי גס וכן מעקב אנזימי כבד ואנזימי לבלב כל מס‘ חודשים.
סיכום
גטקס הינה תרופת יתום ייחודית ולמעשה, הינה התרופה היחידה הקיימת כיום עבור חולים עם תסמונת המעי הקצר כטיפול ארוך טווח לבד מהשתלת כבד ומעי, הכרוכה כמובן באחוזי תמותה ותחלואה גבוהים. בעבודות מבוקרות נמצאה ירידה בצורך בתמיכה תוך ורידית הנעה מ-20% הפחתה ועד לגמילה מוחלטת מתמיכה זו. למרות עלותה הגבוהה, השימוש בתרופה זו יכול לגרום, בסופו של דבר, להפחתה בעלות הטיפולית הגבוהה הכוללת הקשורה בנטל המחלה היסודית ותופעות הלוואי הקשורות בחיבור מתמשך להזנה תוך ורידית, כגון: אשפוזים חוזרים בעקבות זיהומים הקשורים בצנתר, שחמת הכבד ופגיעה בתפקוד המעי הנותר, המובילים בסופו של דבר לצורך בהשתלת כבד ומעי דק.
ד“ר אריאלה שטרית, גסטרואנטרולוגית בכירה, המערך הגסטרו-כירורגי, בית החולים שערי צדק, ירושלים