הפגנות, שביתות (אמיתיות ואיטלקיות כאחת) ואפילו התפטרות המונית לא עזרו - תורנויות המתמחים עדיין נמשכות. לאחרונה השיב בית הדין לעבודה את פניהם של המתמחים ריקם1 ועתה תלויות עיניהם של המתמחים בבג"ץ להפסקת הפגיעה בזכויותיהם. כל ניסיון לפתור את בעיית שעות המתמחים נתקל ב"תקרת זכוכית" המונעת, באורח פלא, שינוי של המצב הקיים. מעניין לראות שהיוזמות לקיצור שעות המתמחים שאכן יושמו בפועל הגיעו בכלל מחוץ לממסד הרפואי - תקנות שעות עבודה ומנוחה של האיחוד האירופי (ה-EWTD) מתייחסות לכלל תחומי העיסוק2 ואינן ייחודיות לרופאים, ומקורן של מגבלת השעות של ה-ACGME האמריקאי במגבלות שהשית משרד הבריאות של מדינת ני-יורק בעקבות מותה המתוקשר של ליבי ציון ב31984 - וחרף התנגדותו של ממסד זה4.
כיצד יתכן שמתמחים, עובדים משכילים ובעלי מעמד נכשלים בשמירה על זכויותיהם, מטרה שאפילו טלפנים במוקד לקוחות מצליחים להשיגה? כיצד יתכן שהמדינה מפרה את חוקיה שלה? אפילו בקרב הצוות הרפואי, הרופאים הנם היחידים העובדים משמרות ארוכות כל כך. מדוע אחיות יכולות לחלק את המשמרות ל-8 שעות ואנחנו לא?
אין פירמידה ישרה
מודל כוח העבודה של המקצוע הרפואי סובל מבעיה יסודית - בניגוד למבנה הפירמידלי, בו קומץ קטן (ומוכשר יותר) נהנה מפירות עבודתם של זוטרים יותר, ברפואה המקצוע מחייב שאותם "עובדים זוטרים" יהיו גם הם רופאים הרואים בתפקיד זה שלב זמני. טייס אחד מתבסס על עבודתם של עשרות אנשי צוות קרקע - אולם אף לא אחד מהם מאיים על תפקידו. אף מכונאי אינו שואף או יכול להפוך לטייס לאחר שש שנים. בניגוד לכך, המנתח הבכיר מתבסס על עבודתם של המתמחים שיטפלו בחולה סביב הפרוצדורה (המכניסה), אולם ב"חוצפתם" הם שואפים להתקדם לתפקידו של אותו רופא בכיר.
ניתן לומר, שהמערכת זקוקה למתמחים רבים ככל האפשר (המספקים חלק ניכר מהשירות בבית חולים ובעיקר נותנים את השירות מחוץ לשעות העבודה), אך מעוניינת במספר המומחים המזערי (שיאפשר לה לספק רמה נתונה של שירות רפואי). באופן טבעי, למומחים עצמם אינטרס דומה: הם זקוקים למתמחים שיעשו בשבילם את "העבודות השחורות" הכרוכות בטיפול בחולים, אך ביום שלאחר סיום ההתמחות המומחים החדשים הופכים למתחרים חדשים על העוגה.
הבעיה איננה כמותית בלבד אלא גם איכותית - מה האינטרס של רופא מומחה להכשיר את המתמחה? מבחינה כלכלית גרידא, יש לבכירים אינטרס להכשיר "מתמחים" ולא "מומחים" - רופאים שיהיו מסוגלים להחזיק את המחלקה בשעות הלילה ובאופן כללי לספק מענה לדרישות משאר מחלקות בית החולים, אך לא כאלו שיהיו מסוגלים "לשאוב" אליהם מטופלים משלמים. בגלל מבנה התגמול הכלכלי, הבעיה מוחמרת יותר בהתמחויות הכירורגיות ועתירות הפרוצדורות. וכמו שהסביר לי אחד המתמחים בכירורגיה - "לנתח לומדים בפלוושיפ".
כלומר, בעיית המתמחים נובעת מהעובדה הבסיסית שלא תתכן פירמידה שבסיסה וראשה שווים. הקלת הנטל על המתמחים בעזרת הגדלת מספרם יכולה לחזור אליהם, ולמערכת הבריאות, כבומרנג, כמו מערכת הבריאות הבריטית (ה-NHS) ש"גילתה" שעם כמות המתמחים הנוכחית, בתוך 8 שנים יגדל מספר המומחים ב-60%, שיעלו עוד 13 מיליארד שקל בשנה5. בהינתן ש"עוגת" התקציב סופית (וגדלה בקצב אטי הרבה יותר, לפי גידול האוכלוסייה), הגדלת מספר המתמחים תביא להקטנת הנתח של כל מומחה באותה "עוגה". כל ניסיון לחלוק את הנטל עם מתמחים נוספים כמוהו כ"הלוואה" על חשבון עתידנו (הכלכלי) כמומחים. ככלל אצבע, בהינתן שהכשרתו של רופא מומחה אורכת כשש שנים, ובסיומה צפויות לו כ-30 שנות עבודה, היחס בין הרופאים המומחים למתמחים אמור היה לעמוד על 1:5. כיון שמרבית הרופאים המומחים "נפלטים" מבית החולים לקהילה, חלקם עובדים במשרה חלקית, לא מגיעים לגיל הפרישה או לא ממשיכים בכלל לעסוק במקצוע, היחס בין מספר הרופאים המומחים למספר המתמחים מאוזן יותר אולם עדיין לא מתקרב למספר המתמחים הנדרש כיום לתפקודה של מחלקה - לפחות לא בעומס העבודה שהמתמחים היו רוצים.
לא "כמה" אלא "איך"
גם במשרד הבריאות מודעים לבעיה, וכבר הצהירו רשמית כי במחלקות מסוימות המתמחים ימשיכו לחרוג ממכסת התורנויות כיוון שהגדלת מספר המתמחים תביא לעודף מומחים בהמשך6. אם לא ניתן להגדיל את מספר המתמחים, או לסגור את בתי החולים בלילה, כיצד ניתן בכל זאת להקל את העומס מעל המתמחים?
הפתרון טמון כנראה לא בקיצור התורנויות או במספרן אלא בהקלת העומס במהלך התורנות עצמה - הרי לא באמת צריך רישיון רפואי על מנת לבצע אק"ג, להזמין תור ל-CT או אפילו כדי לקחת דם מחולה. שילוב אנשי מקצוע רפואיים אחרים כגון עוזרי רופא, nurse practitioner ואחרים יכולים להפוך את התורנות למתישה פחות ולאפשר למתמחה לקבל מנוחה מספקת במהלכה.
עם זאת, בדומה להגדלת מספר המתמחים, גם לפתרון זה יכולות להיות השלכות שליליות על מעמד הרופא בטווח הארוך. האצלת סמכויות לבעלי מקצוע אחרים יכולה לייצר חלופה זולה וצייתנית הרבה יותר לאוכלוסיית הרופאים, ובאופן לא מפתיע, משרד הבריאות מקדם פתרון זה7 בעוד שההסתדרות הרפואית מתנגדת לו בתוקף8. מבחינה ציבורית השימוש בעוזרי רופא למיניהם יכול להיתקל בהתנגדות של הציבור הרחב מחשש לפגיעה באיכות הטיפול.
כולנו באותה סירה (טובעת)
"בשביל כבוד צריך לעבוד", יאמרו כנראה מספר רופאים בכירים למתמחים המתאוננים על עומס התורנויות (ויוסיפו לקינוח גם השוואה לאורך התורנות כשהם היו מתמחים). אכן, הפתרונות השונים יוצרים בעיות חדשות ויהיו כאלו שיטענו שבעצם אין שום פסול במצב הנוכחי.
במאמר מודגשים ניגודי האינטרסים של המתמחים והמומחים אולם על אף ההבדלים, חשוב לזכור שבסופו של דבר כל מתמחה יהפוך למומחה ובתמונה הכוללת, שתי הקבוצות נמצאות באותו צד של המתרס. התמקדות של המתמחים באינטרסים הזמניים שלהם תפגע בהם בהמשך והיעדר דאגה מצד הבכירים לתנאי המתמחים יכולה להביא לכפייה מבחוץ של שעות עבודה ומנוחה בחוק או בבג"צ, מה שיפגע באוטונומיה של הרופאים כולם. כבר עכשיו הביאה בעיית התורנויות לכפייה חיצונית של תורנויות מומחים - פתרון שאינו פופולארי בשתי האוכלוסיות - והדגימה את הנזק מ“הוצאת הכביסה המלוכלכת החוצה“. לקראת הסיבוב הבא, ב-2019.
ד"ר צפניה קורח, רופא צבאי, בוגר אוניברסיטת תל אביב, משרת כרופא ראשוני בבסיס הכשרות
רשימת מקורות
1. רוני לינדר-גנץ, "המדינה תכשיר העסקת רופאים מתמחים במשמרות של 26 שעות", The Marker, 25 באוקטובר 2012
www.themarker.com/consumer/health/1.1849916
2. "This Directive shall apply to all sectors of activity, both public and private" מתוך נוסח ההוראה "Directive 2003/88/EC of the European Parliament and of the Council of 4 November 2003 concerning certain aspects of the organisation of working time", http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32003L0088:EN:HTML
3. Philibert I.; Friedmann P.; Williams W. T.; for the members of the ACGME Work Group on Resident Duty Hours (2002). "New Requirements for Resident Duty Hours". Journal of the American Medical Association 288 (9): 1112–1114. doi:10.1001/jama.288.9.1112
4 Lewis FR. Should We Limit Resident Work Hours?. Ann Surg. 2003 April; 237(4): 458–459.
5. Center for Workforce Intelligence , Shape of the medical workforce: Starting the debate on the future consultant workforce, www.cfwi.org.uk/publications/leaders-report-shape-of-the-medical-workforce,
6. רוני לינדר-גנץ "שנה להסכם הרופאים: יותר מתמחים, פחות תורנויות וירידה חדה בתורנויות מומחים", The Marker, 9 באוגוסט 2012 www.themarker.com/consumer/health/1.1797825.
7. רוני לינדר גנץ, “משרד הבריאות יאשר מינוי של עוזרי רופא בביה"ח", The Marker, שני בספטמבר 2012
www.themarker.com/consumer/health/1.1814779
8. "המלצה 4.1