חידושים ועדכונים באי ספיקת לב: הטיפולים החדשים

שכיחות אי-ספיקת הלב גוברת עם התבגרות האוכלוסייה הכללית והשיפור בהישרדות החולים לאחר אירועים לבביים חריפים. טיבה של המחלה להתקדם עם שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים ושיעור גבוה של אשפוזים ואשפוזים חוזרים הכרוך בעומס ניכר על מערכת הבריאות. מסקרים שבוצעו, עולה כי קיימים בארה“ב מעל 5 מיליון חולי אי-ספיקת לב וההערכה היא שבארץ מספר חולי אי-ספיקת לב נע בסביבות 100,000, בדרגות החומרה השונות.

המחקר העוסק בפיתוח דרכים לשיפור ניהול חולי אי-ספיקת הלב ער מאד, בשל שכיחות המחלה, הסבל הניכר של החולים ובשל הנטל הכלכלי העצום שהיא גובה ממערכת הבריאות בכל העולם. ניתן לחלק את ניהול הטיפול בחולי אי-ספיקת לב לשלושה שלבים: האבחנה, הטיפול והמעקב.

במאמר הנוכחי נתמקד בחידושים שחלו בשנים האחרונות בכל אחד מהשלבים הללו.

 

על פי הקווים המנחים לטיפול בחולי אי-ספיקת לב, אבחנת אי-ספיקת לב מבוססת על קליניקה טיפוסית, הוכחה באמצעי הדמיה שונים, בעדיפות לבדיקת האקו, של הפרעה בתפקוד הלב, תגובה לטיפול תרופתי מתאים ולאחרונה נוספה גם בדיקת המעבדה BNP: B-type Natriuretic Peptide. הורמון ה-BNP מופרש מתאי העליות בתגובה לעלייה בלחץ בחדרי הלב האופיינית למצב של אי-ספיקת לב. רמת ה-BNP מהווה מדד תקף להערכת המצב ההמודינמי של החדר השמאלי. הבדיקה מסייעת באבחנה מבדלת של אי-ספיקת לב כרונית וחריפה ומסייעת בהערכת חומרת המחלה והתגובה לטיפול. למרות היותה חלק מרכזי באבחנת אי ספיקת הלב בדיקת ה-BNP אינה זמינה עדיין ברוב בתי החולים בארץ. 

 

בעבר הרחוק הושתת הטיפול בחולי אי-ספיקת לב כרונית על תכשירים שמנגנון פעולתם היה המודינמי, כלומר, הורדת העומס מולו נדרשה לעבוד משאבת הלב. מאמצע שנות ה-80 חל שינוי בגישה הטיפולית אשר מתמקדת כיום בדיכוי אותם מנגנונים הורמונליים המשופעלים בגוף במצב של אי-ספיקת לב: מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון והמערכת הסימפטטית. בהתאם לכך נכנסו לשימוש בשנות ה-80 חוסמי האנזים המהפך (ACE inh.), באמצע שנות ה-90 חוסמי הביטא ובתחילת שנת 2000, חוסמים לרצפטור לאלדוסטרון: ספירונולקטון. במהלך 15 השנה האחרונות נבדקו תכשירים שונים ומגוונים אשר במקרה הטוב נמצאו כלא מועילים וחלקם אף נמצא כמזיק. 

למרות זאת, בשנים האחרונות כן נוספו לטיפול התרופתי באי-ספיקת לב מספר תרופות. 

באותם החולים אשר למרות טיפול במינון מרבי של חוסמי ביטא עדיין חווים דופק מהיר מ-70 לדקה, נמצא בשנת 2010 במחקר ה-SHIFT כי האיווברדין (Ivabradin) מצליח להביא להאטה של הדופק ובכך להשיג שיפור בתוחלת החיים של חולי אי-ספיקת לב.

בשנת 2011 תוארה יעילות ה-Omecamtiv Mecarbil, מפעיל מיוזין, בטיפול בחולי אי-ספיקת לב. התכשיר הביא לשיפור תפקוד הלב בחולים אלה אך עדיין לא נמצא בשימוש שגרתי.
בשנת 2013 נמצא כי האפלרנון, חוסם הרצפטור לאלדקטון, יעיל באותה המידה כספירונולקטון בטיפול בחולי אי-ספיקת לב אך ללא תופעות הלוואי הטיפוסיות לתכשיר זה, בעיקר גניקומסטיה כואבת בגברים. מעבר לכך האפלרנון נמצא יעיל גם באותם חולי אי-ספיקת לב בדרגת החומרה הפחות קשה, קבוצה שלא נבדקה במחקרי הספירונולקטון. לאחרונה נמצאת בשלבי מחקר מתקדם תרופה חדשה מאותה הקבוצה, הפינרינון, שמבטיחה יעילות טובה לפחות כשני התכשירים הקודמים אך עם סבילות טובה יותר מבחינת משק האשלגן והתפקוד הכלייתי.

עד כאן תוארו התרופות שנוספו לארסנל הטיפולי בחולי אי-ספיקת לב במהלך חמש השנים האחרונות. תרופות חדשות אלה מכוונות בעיקר לקבוצות חולים ייחודיות ומתייחסות לייעול הטיפול הקיים בתכשירים חדשים יעילים מעט יותר ובעיקר עם פחות תופעות לוואי.

 

השנה חלה מהפכה בטיפול באי ספיקת לב. עד עתה התמקד הטיפול התרופתי באי-ספיקת לב בדיכוי התהליכים השליליים שמופיעים בגוף במצב זה (הפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין והמערכת הסימפטטית). הורמון ה-BNP שכבר הוזכר במאמר זה, מעבר להיותו סמן לחומרת המחלה, מהווה את אחד המנגנונים החיוביים המשופעלים בגוף במצב של אי-ספיקת לב. ל-BNP יש, בין היתר, תכונות של הרחבת כלי דם עורקיים, ורידיים וכליליים, דיכוי מערכת הרנין-אנגיוטנסין והגברת הפרשת הנתרן בשתן. בשנת 2014 פורסם מחקר ה-PARADIGM אשר בדק את יעילות האנטרסטו (Entresto או בשמו המחקרי 696 LCZ) בטיפול בחולי אי-ספיקת לב מול אנלפריל (מקבוצת מעכבי האנזים המהפך). האנטרסטו משלב חסימת הרצפטור לאנגיוטנסין (עם ולסרטן) עם מעכב הפירוק של הורמון ה-BNP (נפריליזין). נמצא כי האנטרסטו משפר את ההישרדות של חולי אי-ספיקת לב בכ-20%! זו הפעם הראשונה שמחקר עושה שימוש בתכשיר המאתגר את אבן הבסיס לטיפול בקבוצת חולים זו: מעכבי האנזים המהפך. התכשיר עבר את אישור ה-FDA בהליך מזורז וכך גם ברשויות הבריאות באירופה וממתין לאישורו בארץ.

מבחינת הטיפול בחולי אי-ספיקת לב המאושפזים עקב החמרה באי-ספיקת הלב, האפשרויות הטיפוליות מוגבלות יותר. כאשר לחץ הדם הסיסטולי גבוה מ-100 ממ“כ הטיפול המומלץ הוא במרחיבי כלי דם (ניטרטים תוך ורידית, לדוגמה) אך במצבים בהם לחץ הדם מתחת ל-100 ממ“כ עדיין נעשה שימוש בתכשירים ותיקים כגון הדוביוטמין והמילרינון. מזה מספר שנים שבאירופה מאושר הלבוסימנדן: Calcium Sensitizer כטיפול מוצלח בחלק מהחולים המאושפזים עקב החמרה באי-ספיקת לב. התכשיר קיים גם בארץ אך לא במסגרת הסל וממומן ע“י בתי החולים עצמם. תכשירים נוספים נמצאים כעת בשלבי מחקר מתקדמים, בהם הסרלקסין והאולריטייד.

1. מכשירים שמטרתם הפעלת ברו-רצפטורים קרוטידיים בכוונה להוריד את הטונוס הסימפטטי: Baroreceptor activation therapy. המכשיר נבדק במחקר מבוקר שפורסם בשנת 2015. נמצא שרמת ה-BNP ירדה משמעותית בקבוצה שטופלה לעומת קבוצת הביקורת כביטוי ליעילותו.

2. גירוי עצב הוואגוס: Vagal nerve stimulation נבדק במספר מחקרים בשנים האחרונות עם תוצאות שאינן חד משמעיות. בתקופה זו מתנהל מחקר ה-INOVATE HF שבסיכומו נוכל להעריך טוב יותר את יעילות הגישה הטיפולית הזו.

3. קיצוב בתקופה הרפרקטורית: CCM או Cardiac Contractility Modulation.

תכשיר המיועד לאותם חולים בדרגה תפקודית ירודה במידה בינונית עם מקטע QRS צר שאינם מתאימים לקיצוב דו חדרי או שלא הגיבו לטיפול זה. התכשיר, פרי רעיון ישראלי, נבדק במאות חולים במחקרי ה-Fix-HF 4+5 ונמצא יעיל בשיפור איכות החיים והיכולת למאמץ של החולים שטופלו. המכשיר מושתל באופן מסודר בעיקר בגרמניה.

4. התקנת “מסתם חמישי“ של חברת :V-Wave רעיון ופיתוח ישראלי שמטרתו הורדת הלחץ בעלייה השמאלית באמצעות השתלת מכשיר זעיר במחיצה הבין עלייתית המאפשר מעבר חד כיווני של דם מהעלייה השמאלית לעלייה הימנית. עם הירידה בלחץ בעלייה השמאלית יורד הלחץ בוורידי הריאה והקלה בגודש הריאתי ובתגובה לכך, ירידה גם בלחץ בעורקי הריאה עם שיפור בתפקוד חדר ימין והקלה בבצקות הפריפריות. בימים אלה מתקיים מחקר הפיילוט של גישה טיפולית זו בארץ ובמספר ארצות נוספות בעולם.

5. טיפול בדום נשימה לילי השכיח בחולי אי-ספיקת לב: כשליש מחולי אי-ספיקת לב סובלים מדום נשימה חסימתי וכשליש מדום נשימה מרכזי אשר תורם לפאתופיזיולוגיה של אי-ספיקת הלב. גירוי העצב הפרני בגישה תוך ורידית באמצעות מערכת ה-Remede אמור לשפר דום נשימה מרכזי ולשפר את מצבם של חולי אי ספיקת הלב. טכנולוגיה זו נמצאת עדיין בשלבי מחקר.

6. טיפולים בדליפה פונקציונלית של המסתם המיטרלי (דליפה שלא נגרמת כתוצאה ממום ראשוני של המסתם) בגישות שונות: בקליפס שנמצא כבר בשימוש שגרתי ובטכנולוגיות נוספות שמטרתן הקטנת ה-MR שנגרם על ידי ההרחבה בקטרי חדר שמאל שנגרמת עקב הפגיעה בתפקוד חדר שמאל. הרחבת חדר שמאל מחמירה את ה-MR, שמחמיר בעצמו את תסמיני אי-ספיקת הלב.

7. המכשיר האולטימטיבי לטיפול באי-ספיקת לב מתקדמת הוא השתלת התומך בחדר שמאל: LVAD) Left ventricular assist device). זוהי משאבה מכנית המושתלת כולה בתוך הגוף למעט כבל הזנת אנרגיה וניטור שיוצא מדופן הבטן. המשאבה תומכת בפעולת החדר השמאלי. בקצה האחד שואבת המשאבה דם מהחוד של חדר השמאלי ומזרימה אותו לשורש של אבי העורקים. גם בארץ, כברוב ארצות העולם המפותח, נעשה שימוש במכשירי LVAD משני סוגים: Heart-Mate II ו-Heart-Ware. זהו אמצעי טיפולי לכל אותם חולים שאינם יכולים להיות מועמדים להשתלת לב (כטיפול קבוע) ולכל הממתינים להשתלת לב אשר מצבם מדרדר במהלך ההמתנה, למרות טיפול תרופתי אופטימלי. ניתן להשתמש במכשירים הללו גם לצורך תמיכה בגוף בהמתנה להתאוששות הלב (כבאי-ספיקת לב שלאחר לידה או לאחר זיהום ויראלי של שריר הלב: מיוקרדיטיס) או כטיפול ביניים לחולי אי-ספיקת לב שאינם מועמדים ראויים להשתלת לב במצבם הנוכחי, אך עשויים לחזור ולשקם את מערכות הגוף שנפגעו משום אי-ספיקת לב ולהפוך למועמדים ראויים להשתלת לב. הצלחתו הגורפת של הטיפול במכשירים אלה באה לידי ביטוי בכך שחלק לא מבוטל מהנתמכים במכשירים אלה מעדיף להישאר עם המכשיר ולא לעבור את ניתוח ההשתלה. בארץ החולה הוותיקה ביותר נתמכה במכשיר 5 שנים עד שהסכימה לעבור השתלת לב.

8. לב מלאכותי מלא: הפתרון של מכשירי ה-LVAD אינו ישים בחולים הסובלים מכשל של שני החדרים. לקבוצת חולים זו קיים מזה שנים רבות מכשיר שפועל כלב מלאכותי מלא במקומו של הלב המקורי. מכשיר זה ניתן רק כגשר להשתלת לב. 

 

אי-ספיקת לב מתאפיינת בהידרדרות רציפה. הטיפולים התרופתיים שניתנים רובם ככולם, נועדו להאט את קצב ההידרדרות ואינם מתיימרים להשיג ריפוי של המחלה. ההחמרה באי-ספיקת לב גורמת לפגיעה באיברי הגוף השונים החל מהופעת אי-ספיקת כליות, פגיעה בתפקוד הכבד, אובדן מסת השריר, עלייה בלחץ הריאתי ולמעשה פגיעה בכל איברי הגוף. בשל העלות העצומה שגורמים האשפוזים החוזרים של חולי אי-ספיקת לב וההכרה שלא ניתן לרפא את המחלה, מושקע מאמץ אדיר בניסיון לאתר מוקדם ככל הניתן את הרגע בו מתחילה ההחמרה באי-ספיקת הלב, אשר בסיכומו של עניין תביא לאשפוז חוזר. קיימים כעת שני מכשירים שאושרו על ידי ה-FDA שמטרתם מעקב ביתי אחר חולי אי-ספיקת לב ואיתור סימנים ראשונים להחמרה במצבם:

1. מערכת ה-Cardiomems אשר כוללת קולטן זעיר המוצמד בצנתור עורק הריאה לדופן העורק. הקולטן אינו מכיל מקור אנרגיה ולכן גודלו זעיר ביותר. בהצבת החלק החוץ גופי של המערכת מעל החזה, הקולטן נטען דרך העור ומשדר למערכת החיצונית את הלחץ בעורק הריאה. מידע זה מועבר באינטרנט למחשבו של הרופא המטפל. עלייה קלה בלחץ הריאתי משקפת התחלה של החמרה באי-ספיקת לב. התערבות טיפולית בשלב מוקדם זה עשויה למנוע את האשפוז הבא. מערכת זו אושרה על ידי ה-FDA.

2. מערכת ה-Sensible: פרי פיתוח ישראלי שנבדק לראשונה בארץ ומודד באופן מדויק את תכולת המים בבית החזה וליתר דיוק בריאות עצמן. המערכת כוללת וסט קטן שנלבש על ידי החולה למשך 5 דקות ביממה. בחלקו הקדמי של הוסט נמצא משדר זעיר ובחלקו האחורי מקלט. באמצעות אנרגיה אלקטרומגנטית בעוצמה נמוכה עשרות מונים מזו של טלפון סלולרי, מתקבל מידע מדויק על תכולת המים בריאות החולה. מידע זה מועבר באינטרנט למחשבו של הרופא המטפל אשר מזהה שינויים מינימאליים בתכולת המים בבית החזה, שהחולה עצמו אינו מודע להם. במחקר הפיילוט שבוצע בארץ נמצא כי התערבות בשלב מוקדם מנעה אשפוזים חוזרים.

 

במאמר זה נדונו החידושים הטיפוליים באי ספיקת לב. טבעו של מאמר מסוג זה, שאינו יכול להכיל את כל החידושים הקיימים. החידוש העיקרי שלא נדון כאן הוא השינוי בגישה לחולים בשלבים המתקדמים של המחלה, אלה שמיצו את הטיפול הרפואי במחלתם ודורשים טיפול פליאטיבי. שילוב הטיפול הפליאטיבי בניהול חולי אי-ספיקת לב נמצא אמנם בחיתוליו אך צפוי להיות חלק אינטגרלי ממכלול הטיפולים המוענקים לקבוצת חולים זו. 

ניהול חולי אי-ספיקת לב עובר בשנים האחרונות מטמורפוזה של ממש עם המעקב אחר החולים בקהילה. כפי שתמותת יילודים מהווה מדד איכות של מערכות רפואה, להערכתי, איכות הטיפול בחולי אי-ספיקת לב מהווה אף היא מדד לפתיחות ונכונות של מערכת בריאות לאמץ את האמצעים החדשים לטיפול בקבוצת חולי אי-ספיקת לב, אשר הולכת וגדלה.