מחלה דלקתית חסימתית של בלוטות הרוק מתפתחת, בדרך כלל, בעקבות הימצאות אבן או אבנים (סיאלולתיאזיס) במערכת ההפרשה של בלוטות הרוק, היוצרות חסימה מכאנית חלקית או מלאה המתאפיינת בתפיחה של הבלוטה המושפעת (הסבמנדיבולרית ופרוטיס), בעיקר בזמן אכילה או בסמוך לה.
תפיחה זו בד"כ יורדת בהדרגה בקצב התלוי בדרגת החסימה ועשויה להיות מלווה, לעתים, בכאבים מקומיים, הפרשה מוגלתית ועלית חום סיסטמי.
דרכי הטיפול בתחלואה זו התמקדו בעבר ב:
1. טיפול שמרני, שכלל מתן אנטיביוטיקה וסטרואידים לצד התוויות התנהגותיות המעודדות אכילת מאכלים חמוצים וסחיטה ידנית של הבלוטה הפגועה, תוך תקווה לפליטה עצמונית של האבן דרך צינור הבלוטה.
2. טיפולים ניתוחיים, שכללו הוצאת האבן החוסמת על ידי חתך בתוך הפה. טיפול זה התאים בעיקר לאבנים הממוקמות בחלק הרחיקני של צינור ההפרשה. במקרים בהם האבן הייתה ממוקמת בחלק הקריבני של צינור ההפרשה או בקרבת בלוטת הרוק עצמה, הפתרון היחיד לטיפול היה הסרת הבלוטה כולה בהרדמה כללית, כולל הסיבוכים הנלווים להליך ניתוחי שכזה.
עם התפתחות המכשור האנדוסקופי ומזעורו, כמו גם התפתחות התחום האופטי, התגלתה אנטומיה חדשה אשר מדגימה באופן ישיר את מערכת צינורות ההפרשה של בלוטות הרוק, על חלקיה השונים: סיאלאנדוסקופיה, אנדוסקופיה של בלוטות הרוק, מאפשרת ראיה ישירה של מערכת צינורות ההפרשה של בלוטות הרוק,. בשיטה זו מחדירים אנדוסקופ דרך פתח התעלה הטבעי בחלל הפה (מפתח ע"ש וורטון/סטנסון) אל תוך מערכת צינורות ההפרשה של בלוטות הרוק, ובעזרתה חוקרים את המערכת על תוכנה ותחלואותיה. באותו המעמד ותוך כדי האבחנה הישירה, קיימת אפשרות לטפל בתחלואות השונות, שרובן על רקע חסימתי.
כיצד נוצרות אבנים בבלוטות הרוק?
האבנים בבלוטות הרוק מורכבות מבסיס אורגני או אינאורגני. על רקע אורגני- הצטברות של גליקופרוטאינים, מוקופוליסכרידים ושאריות תאיות. ועל רקע אנאורגני – הצטברות של קלציום קרבונט וקלציום פוספט.
בד"כ המשקעים האורגניים מהווים את הליבה בעוד הפריפריה היא אנאורגנית. סריקה ע"י מיקרוסקופ אלקטרוני הראתה צורה אובלית של האבן, אשר גרמה לאפשרות של המצאות צורת מתגים בתוך האבן. מחקרים אחרים הצביעו על המצאות דנ"א חיידקי בתוך האבן ,במיוחד streptococcus genus, כנראה מחלל הפה. להבדיל מאבנים בכיס המרה ודרכי השתן, הסיבה האמתית להיווצרות אבנים בתעלות הרוק עדין איננה ידועה.
אבנים בבלוטות הרוק יכולות להיות בודדות או מרובות ובצורות ובגדלים שונים.
בעבר סברו כי שכיחות אבנים בבלוטות הרוק עומדת על 1:300000 והיחס בין המצאות האבנים בבלוטה הסבמנדילרית לבלוטת בת האוזן תואר בעבר בספרות כ-90 ל-10, אך הסקירות האחרונות מראות כי שכיחות אבנים בבלוטות הרוק גבוהה יותר ועומדת על 1:15000. כמו כן, מחקרים שבוצעו במרכזים המטפלים באנדוסקופיה של בלוטות הרוק מראים שיחס שכיחות האבנים האמתי בין הבלוטה התת לסתית לבת האוזן הינו 60 ל-40 לטובת הבלוטה התת ליסתית. ההבדל בתוצאות במאמרים אלו יכול להיות מוסבר על ידי השימוש בשיטה האנדוסקופית החדשנית ששיקפה היטב את מקור החסימה של מערכת צינורות ההפרשה.
הסיבה להיווצרות האבנים בבלוטות הרוק עדיין אינה ידועה, אך קיימות שתי תאוריות עיקריות, הנפוצות יותר בקרב הקהילה האקדמית, למנגנון האחראי:
1. המצאות הסתיידויות זעירות תוך תאיות ((Intracellular microcaculi שכאשר הן מופרשות למערכת צינורות ההפרשה של הבלוטה, הן מהוות מרכז להסתיידויות מסביבו וכך נוצרת האבן.
2. חיידקים וחומרי פירוק שלהם הנמצאים בחלל הפה חודרים במנגנון הפוך דרך פתח ההפרשה של הצינור לכיוון בלוטת הרוק ומהווים מרכז להסתיידות.
בשתי התיאוריות הנ"ל ליבת האבן היא אורגנית ואילו היקפה אנאורגני.
השפעת עישון סיגריות על והיווצרות האבנים בדרכי הרוק נבחנה אף היא ונמצא קשר חיובי בין העישון להווצרות האבנים. הסבר הגיוני לכך הוא שהעישון גורם לירידה בפעילות הפגוציטית של התאים, ירידה באמילאז וירידה בייצור הפרוטאינים המגנים כמו הperoxidase, התורמים לכניסת חיידקים במנגנון הפך דרך צינורות ההפרשה ומהווים מרכז להסתיידות.
אמצעי הדמיה הקיימים לצורך אבחנה של מחלות חסימתיות דלקתיות של בלוטות הרוק
אבחנה של אבנים בבלוטות הרוק מהווה אתגר, היות שרוב ה"אבנים" לא נראות בצילום רנטגן רגיל, בשל גודלן המזערי ו/או הסתיידותן החלקית.חוקרים דיווחו שרק 20% מהאבנים נראות בצילום רנטגן רגיל ולכן חיפשו דרך אבחנה שתהיה רגישה, מדויקת ובעלות כספית משתלמת.
סיאלוגרפיה
בעבר הייתה זו השיטה הנפוצה והאולטימטיבית לאבחון מחלות חסימתיות ודלקתיות (סיאלולתיאזיס וסיאלואדיניטיס) של בלוטות הרוק. בשיטה זו מזריקים למערכת צינורות ההפרשה שלהבלוטה חומר ניגוד רדיואופקי ומצלמים ברנטגן. שיטה זו נותנת תמונה כללית של מורפולוגיה, הצרויות ואבנים.
בסיאלוגרפיה ניתן גם לאבחן מצבים פתולוגים שונים כמו סיוגרן. בנוסף, אחד מיתרונות השיטה הוא היכולת להרחיב היצרויות מעצם לחץ ההזרקה עצמה.
חסרונות השיטה הם קרינה, סכנה לפרפורציה, רגישות לחומר הניגוד - שוק אנפלקטי, ואפשרות של ניוד האבן פנימה לכיוון הבלוטה.
בדיקה על שמעית
שיטת הדמיה לא חודרנית, זולה וטובה, אשר תלויה במבצע עצמו ונפוצה מאוד באירופה.
חסרונות השיטה הם התלות במבצע ואי הכולת לקבל תמונה מדויקת ע"י המנתח, אלא אם הוא מבצע את הבדיקה בעצמו. במחקרים שהשוו בין הדמיה זו לבין שיטות הדמיה אחרות, ראו שהראשונה הינה בדיקה רגישה ומדויקת בלמעלה מ-80% ואף יכולה להדגים שינויים בגוף הבלוטה.
טומוגרפיה ממוחשבת
דרך טובה לאבחנה אך צריכה להתבצע בחתכים של 1 מילימטר כדי לא לפספס אבנים קטנות. חסרונות השיטה הן פספוס אבנים שגודלן פחות ממילימטר אחד, עלות גבוהה, קרינה רבה וחוסר יכולת לראות את המורפולוגיה של הצינור. כמו כן עיוותים בהדמיה בעיקר באזור הצינור ע"ש Wharton עקב טיפולי שיניים ישנים.
Sialo MRI
בדיקת תהודה מגנטית, המשתמשת ברוק כחומר ניגוד. בדיקה זו נחשבת למדויקת וטובה להדמיית היצרויות בצינורות ההפרשה ואבנים. חסרונותיה: משך בדיקה ארוך, עלות גבוהה וחוסר יכולת לבצע את ההדמיה במטופלים המפחדים ממקומות סגורים.
סיאלאנדוסקופיה
השיטה הטובה ביותר לאבחון וטיפול בבעיות במערכת ההפרשה הדוקטאלית ובגוף בלוטות הרוק הגדולות, בשיטה זו ניתן להדגים את הצינור הראשי ואת הצינורות המשניים, הודות לפיתוח מכשור עדין עם יכולות אופטיות גבוהות המאפשר ראיה ישירה של תוכן ומבנה מערכת צינורות ההפרשה של הבלוטה.
האנדוסקופ שנמצא בשימוש בבלוטות הרוק הינו בעל קוטר מזערי (קוטר 0.75מ"מ או 1מ"מ). ישנם שלושה סוגי סיאלואנדוסקופ -אבחנתי, התערבותי ומשולב.
הסיאלואנדוסוקופ האבחנתי אינו מכיל תעלת עבודה אלא רק סיב אופטי ומצלמה עם תעלת שטיפה העוברת ברווח צר בין הסיב האופטי לבין הכיסוי המתכתי שלו, ההכרכי לצורך הרחבת הצינור על מנת לאפשר את הדמייתו. הקוטר החיצוני של הכיסוי הינו 1-1.3 מ"מ והינו גמיש למחצה.
לצורך סיאלאנדוסקופיה התערבותית יש צורך בהחלפת הכיסוי האבחנתי בכיסוי המכיל תעלת עבודה בעלת קוטר פנימי הנע בין 0.65-1.15 מ"מ, כתלות בגודל המכשור ההתערבותי אותו יש להכניס כגון בלון הרחבה, מלקחיים או סל לשלית האבנים (BASKET).
קיים סיאלואנדוסקופ משולב בעל שלוש תעלות, תעלת עבודה אשר דרכה מוחדרים כלי העבודה השונים, תעלה להכנסת הסיבים האופטים ובצמוד תעלת שטיפה. היתרונות של מכשור זה הם שאין צורך בהחלפת הכיסוי בין הפרוצדורה האבחנתית לטיפולית והוא קיים בקוטר של 1.1-1.6 מ"מ ובעל קצה מכופף מראש.
היתרון של הסיאלואנדוסקופ הגמיש למחצה או זה המכפוף מראש, הוא יכולת חקירה טובה של כל מערכת צינורות ההפרשה של הבלוטה. היכולת לכופפו מאפשרת כניסה לתת סעיפים ועצם זה שאיננו גמיש כולו מאפשר התנגדות למבנים אנטומים כמו הלחי, בשונה מסיאלאנדסוקופ גמיש שנכשל ביכולת התמרון שלו בתוך מערכת צינורות ההפרשה של הבלוטה.
היתרונות המרכזיים בסיאלאנדוסקופיה הינם הראיה הישרה של מערכת ההפרשה המאפשרת אבחנה מדויקת וישירה ללא קרינה, וכן היכולת לבצעה במרפאה בהרדמה מקומית פשוטה.
שיטת הסיאלואנדוסקופיה
השלב הראשון והחשוב ביותר הינו תעלות הניקוז של בלוטות הרוק והרחבתה. פעולה זו מתבצעת בעזרת מרחבים סדרתיים ע"ש מרשל אשר מוחדרים בעדינות לפתחי תעלות הניקוז של הבלוטה ומרחיבים אותם על מנת לאפשר כניסה של הסיאלואנדוסקןפ. הרחבה זו הינה אבן הדרך של התהליך. ההרחבה חייבת להיות עדינה ואיטית על מנת לשמר את פתח ההפרשה המקורי.
אנו גורסים כי פתיחה ניתוחית של פתחי ההפרשה של הבלוטה לצורך הכנסת המכשור האנדוסקופי צריכה להמנע בכל מחיר. ההשלכות של פתיחה ניתוחית של פתח התעלה הינן הדמיה לקויה של מערכת ההפרשה של הבלוט בשל דליפת נוזל השטיפה וכן הצטלקויות וסיכון מוגבר לחסימה של פתח ההפרשה בשבועות שלאחר ההתערבות.
בשלב השני מוכנס הסיאלואנדוסקופ לפתח התעלה ותוך כדי שטיפה עדינה מתבצעת חקירה של צינור ההפרשה עד למציאת מקור החסימה ומיקומו.
בשלב השלישי לאחר הוצאת האבן מבצעים חקירה חוזרת של מערכת ההפרשה לצורך זיהוי אבנים נוספות וכן לצורך שחזור צינור ההפרשה והנחת תומכן זמני במקרה של פגיעה בצינור ההפרשה.
שיטת האנדוסקופיה מצריכה מיומנות גבוהה וניסיון גדול. ישנם מספר סיבוכים בשיטה זו כגון פגיעה עצבית בעצב הפנים ועצב הלשון, דימום מסיבי, פרפורציה של הצינור ופגיעה ברקמות הסובבות.
פרפורציות של צינוריות ההרחבה נחשבות לסיבוך הנפוץ ביותר בזמן ביצוע הסיאלאנדוסקופיה. תוארו סיבוכים נדירים יותר, כגון חנק, זיהום של הבלוטה ופגיעה בעצבים מוטורים וסנסורים.
הסיאלוסקופיה הינה שיטה רגישה המצריכה עקומת לימוד ארוכה וטומנת בתוכה גם סיבוכים, בעיקר לכירורג אשר אינו מנוסה בשיטה זו.
לפי הספרות הרפואית, אחוזי ההצלחה של טיפול אנדוסקופי בבלוטות הרוק בפתרון בעיות חסימתיות דלקתיות של בלוטות הרוק נעים בין 80-90%, כאשר שיעור החזרה של סימפטומים חסימתיים נע בין 2%-5% לפי דיווחים שונים בספרות.
במקרים של נפיחויות חוזרות בבלוטות הרוק דרושה אבחנה מדויקת למקור החסימה, שהינה הכרחית לפני החלטה על תוכנית טיפול.
בעבר, אמצעי ההדמיה לצורך אבחון של מחלות חסימתיות דלקתיות של בלוטות הרוק היו מוגבלים ולא תמיד אפשרו אבחנה מדויקת של התחלואה. בעידן הטיפול הכירורגי הזעיר-פולשני ולעתים המונחה מחשב תוך ביצוע הדמיה תלת מימדית, המאפשר את חקירת מערכת ההפרשה של בלוטות הרוק על ידי השימוש באנדוסקופ - ניתן לאבחן את התחלואה ומקורה תוך כדי צפיה ישירה במערכת ההפרשה של בלוטות הרוק.
אבנים הינן הגורם השכיח למחלות חסימתיות דלקתיות של בלוטות הרוק. מטרת הסיאלאנדוסקופיה הינה להוציא את האבנים ושאריותיהם תוך שימור שלמות הבלוטה ומערכת צינורות ההפרשה של בלוטות הרוק.
לסיכום: הודות להתפתחות המכשור הזעיר פולשני, מתאפשר כיום תהליך הוצאת אבנים מצינוריות בלוטות הרוק תוך שימור הבלוטה ובגישה זעיר פולשנית.
ד"ר ליאון ארדיקיאן, מומחה לכירורגיה פה ולסתות
רשימת מקורות
1. Rice DH. Chronic inflammatory disorders of the salivary glands. OtolaryngolClin North Am. 1999;32:813-818.
2. EscudierMP,McGurk M. Symptomatic sialoadenetis and sialolithiasis in English population: an estimate of the cost hospital treatment. Br Dent J.1999;186:463-466.
3. Crabtree GM,Yarington CT. Submandibular gland excision.Laryngoscope.1988;98:1044-1045.
4. Hald J, AndrreassenUK.submandibular gland excision:short and long term complications.ORL J OtorhinolaryngolRelat Spec.1994;56:87-91.
5. Kelly IM,Dick R. Technical report:interventionalsialography:Dormia basket removal of wharton's duct calculus. Clin Radiol.1991;43:205-206.
6. Sharma RK, Al KhalifaS,PauloseKO,AhmedN.Parotid duct stone removal by a Dormiabasket.JLaryngol Otol.1994;108:699-701.
7. Katz P.Nouvelletherapeutique des lithiasessalivaures.Inf Dent.1991;73:3975-3979.
8. MarchalF,DulguerovP,LehmannW,Interventionalsialendoscopy.NEngl J Med.1999;341:1242-1243.
9. Marchal F, Becker M, DulguerovP,LehmannW.Intervuntional sialendoscopy.Laryngoscope.2000;110(pt1):318-320.
10. |Ashby RA. The chemistry of sialolith:stones and their homes. In:NormanJED,McGurkM,eds. Color atlas and text of the salivary glands:Diseases,Disorders ,and surgery.London, England:Mosby-Wolfe;1995.
11. Sialendoscopy for the diagnosis and treatment of juvenile recurrent parotitis.
12. Ardekian L, Klein H, Al Abri R, Marchal F.
13. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2014 Feb;115(1):17-21. doi: 10.1016/j.revsto.2013.12.005.
14. The treatment of large sialoliths by sialendoscopic combined approach.
15. Klein H, Ardekian L.
16. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Apr;72(4):737-43. doi: 10.1016/j.joms.2013.09.003.
17. Select item 23911147 4.
18. The use of sialendoscopy for the treatment of multiple salivary gland stones.
19. Ardekian L, Klein HH, Araydy S, Marchal F.
20. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jan;72(1):89-95. doi: 10.1016/j.joms.2013.06.206.
21. Chronic obstructive parotitis due to strictures of Stenson's duct--our treatment experience with sialoendoscopy.
22. Ardekian L, Shamir D, Trabelsi M, Peled M.
23. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jan;68(1):83-7. doi: 10.1016/j.joms.2009.08.019.
24. Obstructive sialadenitis of submandibular gland due to foreign body successfully treated by sialoendoscopic intervention.
25. Ardekian L, Klain H, Peled M.
26. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;67(6):1337-9. doi: 10.1016/j.joms.2008.12.059. No abstract available.