מכתב פתוח לשר הבריאות ולמנכ“לי קופות החולים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נוצר מתוך מחשבה על שוויון, מניעת אפליה, הנגשת שירותים ככל שניתן במערכת הציבורית והגשת שירותים ותרופות למבוטחים על פי החוק, בהשתתפות עצמית מינימלית. חלפו שני עשורים מהפעלת החוק, הרפואה התקדמה, והמצב לצערנו הורע.

כיום, רמת ההוצאה הפרטית לרפואה הן על תרופות והן על שירותים שונים, עלתה, הביטוחים המשלימים מנגישים שירותים לבעלי הביטוח, ואנו מוצפים בטכנולוגיות ותרופות חדשות, מתקדמות, עם תועלת מובטחת מדהימה, אבל לצערנו עם משמעות עלות לאומית כזו שלא ברור כיצד מערכת בריאות ציבורית תוכל להתמודד עם מצבים עמה.

 

אנו מצויים בסכנה אמיתית שהשוויון שהיה בבסיס חוק בב״מ ירד לטמיון, אלא אם נתעורר רגע אחד לפני ונעשה מעשים. אנסה לתאר את המצב הנוכחי, בימים שלפני דיוני ועדת הסל.

 

בשנה שעברה הוכללו בסל תרופות להפטיטיס c; מהרגע הראשון החלו הקופות לקבל המלצות לאותן תרופות שלא היו בסל עבור חולים שהתרופות בסל אינן מתאימות להם. מדינת ישראל לא נקפה אצבע לעצור הפניות, להיפך, מוסד הנציבה לחוק בב״מ לחץ על הקופות לקיים דיוני ועדות חריגים, ובית הדין פסק שקופה אחת חייבת לממן את הטיפול הלא רשום בארץ ושאינו בסל למבוטחיה הזקוקים לטיפול זה. כעת, הקופות האחרות נמצאות גם הן בערכאות, במצב זה או אחר. המשמעות היא שבהדרגה, דרך בית הדין או בכל דרך אחרת, תצטרכנה הקופות לממן את כל תרופות ההפטיטיס c לכל החולים הזקוקים - בעלות של למעלה ממיליארד 

 

התרופות לסוכרת אינן כלולות בסל!!! קבוצת התרופות מסוג DPP4 לא הוכללה כלל בסל; קבוצת ה-GLP1 כלולה בסל למקרים מיוחדים וחריגים אבל בטח לא לכל מי שצריך אותה, וקבוצת ה-SGLT2 לא תיכנס מאותן סיבות - יש מעל 400,000 חולים להם הטיפול עשוי להתאים והמשמעות התקציבית היא מכרעת. ואם בסוכרת עסקינן, נזכיר כאן את הסנסורים לניטור קבוע של סוכר מחד והשנה מוגשים לסל סנסורים חדשים, יעילים וטובים לא פחות שלא נוכל לקדם אותם בסל. משמעות הכללת סנסורים אלה או אחרים לכל החולים הנוטלים אינסולין הינה מעל חצי מיליון ש״ח.

ולא אמרנו עוד כלום..... על המדוכה נמצאות תרופות האימונותרפיה באונקולוגיה ואונקו-המטולוגיה. כיום יש ב-NIH מעל 106 מחקרים רשומים על התרופה Opdivo לעשרות התוויות שונות, ומעל 126 מחקרים עם התרופה Keytruda, להתוויות מרובות. הדבר יהפוך מאות ואלפי חולי סרטן זכאים לתרופות אלה והמשמעות היא, גם כאן, מעל כמיליארד ש״ח.

 

המושג רפואה מותאמת אישית, על שמותיו השונים - Personalized medicine, Precision medicine ועוד - יהפוך לרפואה לבעלי ביטוחים פרטיים בלבד, כי מערכת הבריאות הציבורית לא תוכל לממן טיפולים אלה. והשנה יש תרופות נוספות על המדוכה - תרופות למחלת ריאות סופנית - IPF, תרופות גנטיות למחלת הדושן, טרנסלרנה ותרופה גנטית לחולי CF שנותנת להם חיים... עלויות עצומות. בשנה הבאה תגענה לארץ התרופות לטיפול ביתר שומני דם, עם הבטחה לצמצם תחלואה ותמותה קרדיאלית - אך בעלות עצומה. ינסו לשכנע אותנו שנחסוך לטווח ארוך...

 

זה המקום להזכיר את בתי החולים המקדמים טכנולוגיות עוד טרם הוחלט ואושר השימוש בהן על ידי משרד הבריאות או הסל, ומחייבים את החולים או המבטחים לממנם.... פרופ׳ רוני גמזו יצא נגד מהלכים אלו, אבל לא ממש הצליח. המערכת צריכה לבחון כל המלצה בהתאם לכימות שלה ולעלות-תועלת, לפני שהיא מגישה אותה למבוטח פלוני ואז בית הדין או הנציבה לחוק בב״מ יוצרים מצב לפיו הטכנולוגיה או התרופה בסל, למרות מחאת המבטחים.

ועוד לא דיברתי על טכנולוגיות טיפול וטכנולוגיות אבחון, ובדיקות גנטיות, ועוד ועוד.

 

מה, אם כך, אנו, כאנשי הניהול של המערכת, יכולים להציע? הגיעה העת לחשיבה רעננה, שונה ומחוץ לקופסה. צריך לבנות מודלים שיאפשרו למערכת הציבורית להתמודד עם גל טכנולוגיות זה - כי הוכחנו כבר שטיפול נכון, למשל בסוכרת וגורמי סיכון אחרים למחלות לב, חוסך למערכת כסף. הוכחנו שטיפול נכון ומכוון למחלות שונות מונע תופעות לוואי ובזבוז זמן וחיים בגלל התקדמות מחלה בשל מתן טיפול לא מתאים או הסתבכות בתופעות לוואי או תופעות משניות לטיפול - וכך תיחסך גם עלות הטיפול הגבוהה במצבים אלה.

 

1. מודל ראשון - ועדת חריגים על-קופתית. כל קופה תקדיש לוועדה זו תקציב בהתאם לגודלה. המדינה, דרך האפוטרופוס הכללי, תקדיש תקציב שווה, ולבסוף, חברות התרופות תגשנה לוועדות את התרופות שלהן בהנחה של 33% ובכך תושווה התרומה של כל צד.

בוועדה יישבו נציגי הקופות ומיטב המומחים עם נציג משפטי וכל מקרה יבחן על פי הצורך הרפואי, הביסוס של ההמלצה וההוכחות העומדות לזכות הטיפול. כמובן שלא יאושרו טיפולים ניסיוניים, או טיפולים שלא התקבלו בעולם כסטנדרט. החלטה של ועדה זו תקבל תמיכה בבית דין מטעם משרד הבריאות, וכך לא יוכלו “לשבור״ את גבולות הסל והחריגים הסבירים. 

הוועדה תוכל לנתח את תוצאותיה ולקדם הכללה בסל בשנה הבאה של טכנולוגיות על פי השימושים שלהן. הוועדה גם תוכל לאסוף נתונים על תוצאות הטיפול, והן, ולא רק נתוני מחקרי הרישום של התרופה, ישמשו את ועדת הסל בבואה לדון בטכנולוגיה: הרי תוצאות אמת בחיי יום יום הן אמת צרופה יותר מתוצאות של מחקרי רישום. אם יידרש מודל מפורט כזה אוכל להציגו בהמשך.

 

2. מודל שני - יצירת רובד ביטוח-על, לצרכי טכנולוגיות מתקדמות. כל מבוטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי יוסיף תשלום עבור ביטוח זה לאחר חישוב אקטוארי מבוסס. ל״סל״ העל תיכנסנה טכנולוגיות ותרופות שלא נכנסו לסל, לאחר בחינה על ידי ועדת מומחים והערכה טכנולוגית אובייקטיבית של היעילות והתועלת שלהם. כל שנה יעודכן החישוב האקטוארי על פי הטכנולוגיות שנבחרו להיות בסל המשנה. על מנת לשמור על שוויון, חלקם של נזקקי הבטל״א ישולם על ידי הביטוח הלאומי, משרד הבריאות או על ידי בעלי הביטוח האחרים שיצטרכו להוסיף תשלום זניח עבור הנזקקים. הרובד הביטוחי הזה יהיה חובה וינוהל באמצעות הקופות והביטוחים המשלימים שלהן או על ידי המדינה. יבחנו רק טכנולוגיות שנרשמו באחת מארבע רשויות רגולטוריות מקובלות בעולם וטכנולוגיות ותרופות המצויות בתוך הקווים המנחים המקובלים הבינלאומיים. החברות בעלות הטכנולוגיה תחוייבנה לתת הנחה למדינה על תרופות אלה, במנגנון דומה למנגנון בסעיף הקודם.

 

3. מודל שלישי - יצירת ביטוח-על לכל אזרח במדינה ממנו יוכל לקבל כספים לטיפולים מיוחדים מחוץ לסל, כמובן בבחינה מדוקדקת של הלימות ההמלצה והתאמת הטיפול לחולה ולמצבו, ומיצוי טיפולים ראויים אחרים. האישור ינתן על ידי ועדת מומחים בלתי תלויה. כך יוכל כל חולה לבטח עצמו עד סכום סביר כלשהו, בעלות מינורית.

 

4. מודל רביעי - על פי חוק כבוד האדם וחרותו, המדינה אחראית לבטחונו, שלומו וחייו של האזרח. לכן, המדינה תהיה אחראית לאספקת טיפולים שלא הוכללו בסל; היא תעשה זאת על ידי ועדת מומחים לאומית, בראשות פרופ׳ בדימוס ושופט עליון בדימוס. כל חולה שיקבל המלצה חריגה יוכל לפנות לוועדה זו, אשר תבחן כל פניה ותאשר או תדחה אותה על פי מיטב השיקולים הרפואיים והמשפטיים. המקור התקציבי לוועדה הזו יכול להלקח בחלקו מהקופות ובחלקו מהמדינה.

 

5. מודל חמישי - פשוט, ולא מחוץ לקופסה - הגדלת התקציב לטכנולוגיות חדשות על ידי המדינה ל-600 מיליון ש״ח לשנה. זה לא יפתור בעיות, אבל יקדם את התאמת הסל לטכנולוגיות החדשות.

 

בכל המודלים, מהראשון ועד האחרון, צריך יהיה למצוא תרופה להחלטות לא מקצועיות של הנציבה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר בשנים האחרונות רואה עצמה מעל חוק בב״מ ומחליטה הרבה מעבר לחוק ולסל.

אני מפנה אליכם את המכתב כי המשבר קרוב וכרופא, אני דואג לתושבי המדינה. בואו נעצור לרגע ונבחן כל אפשרות שהועלתה כאן ואולי אפשרויות אחרות, על מנת להציל את מערכת הבריאות בה אנו עובדים וחיים.