אפידמיולוגיה של נפרופתיה סוכרתית

סוכרת הינה אחת הסיבות המרכזיות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית. בין גורמי הסיכון הידועים להתפתחות נפרופתיה בחולי סוכרת כלולים משך מחלת הסוכרת, יתר לחץ דם, רמות גבוהות של המוגלובין מסוכר (HbA1c), היסטוריה משפחתית של נפרופתיה סוכרתית, מין זכר, גזע שחור ורמת השכלה נמוכה כמדד לרמה סוציואקונומית נמוכה^1-5.

 

שיעור התמותה בחולי סוכרת כתוצאה מאי ספיקת כליות נמצא גבוה פי 2.5 משיעור התמותה ממחלות קרדיווסקולריות⁶.

 

 

 

הנתונים בפרק זה מבוססים על המאגר הלאומי לדיאליזה והשתלות כליה, הכולל מידע על כל החולים שטופלו בדיאליזה בישראל משנת 1990. הדיווח על חולה המתחיל טיפול בדיאליזה כולל מידע על המחלה היסודית שהביאה לאי ספיקת הכליות. עם זאת, חשוב לציין שהאבחנה של נפרופתיה סוכרתית לא הייתה מבוססת במרבית המקרים על אבחנה היסטולוגית. שיעור החולים שסוכרת הייתה המחלה הראשונית שהביאה אותם לדיאליזה עלה בהתמדה במשך השנים. עיקר העלייה הייתה בשנים 1993 עד 2002. בשנת 1990 הייתה סוכרת המחלה הראשונית ב-18.3% מהחולים שהחלו דיאליזה באותה שנה, ואילו בשנת 2012 שיעור זה הגיע ל-48.9%.

 

במקביל לעלייה באחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם בעת הכניסה לדיאליזה הייתה סוכרת, חלה ירידה באחוז החולים שמחלתם הראשונית הייתה גלומרולונפריטיס. כך, לדוגמה, 18% מהחולים שהחלו דיאליזה בשנת 1990 סבלו מסוכרת כמחלת הכליה הראשונית ו-17.5% מגלומרולונפריטיס, ואילו בשנת 2012 כ-49.0% החלו דיאליזה בגלל סוכרת ורק 5.6% בגלל גלומרולונפריטיס. העלייה בשיעור מטופלי הדיאליזה שמחלת הכליה הראשונה שלהם הייתה סוכרת נובעת בעיקר מעלייה במספר חולי הסוכרת המגיעים לדיאליזה ופחות מירידה במספר החולים עם מחלות כליה אחרות.

 

העלייה עם השנים באחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, נצפתה גם ביהודים וגם בערבים. לאורך כל השנים, אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת היה גבוה יותר בערבים בהשוואה ליהודים. כך, לדוגמה, בשנת 2012, היה אחוז זה 57.8% בערבים ו-46.1% ביהודים.

 

העלייה עם השנים באחוז החולים החדשים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת משותפת לגברים ונשים. באופן כללי, אחוז הנשים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת גבוה במקצת מאחוז הגברים.

 

הגיל הממוצע של תחילת הטיפול בדיאליזה בחולים אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם היא סוכרת גבוה בהשוואה לחולים עם מחלות כליה אחרות. מגמה זו נשמרה לאורך כל השנים. עם השנים חלה עליה בגיל הממוצע של החולים בתחילת הדיאליזה. הגיל של חולים עם סוכרת כמחלת כליה ראשונית היה 60.3±10.4 שנים בשנת 1990, ו-67.4±11.2 שנים בשנת 2012, ובחולים עם מחלות כליה ראשונות אחרות 53.9±20.4 שנים ב-1990 ו-9.7±63.8 שנים בשנת 2012.

 

סוכרת היא מחלת הכליה הראשונית בכמחצית מהחולים המתחילים דיאליזה בגילאים 45-74. בקבוצת הגיל הצעירה, 20-44, רק כ-20% מהחולים מתחילים דיאליזה בגלל סוכרת, ובקבוצת הגיל המבוגרת (מעל 75 שנים) כ-42% מהחולים מתחילים דיאליזה בגלל סוכרת.

אם בוחנים את השינוי באחוז החולים שהחלו דיאליזה בגלל סוכרת עם השנים, רואים כי העלייה באחוז זה לא הייתה אחידה בקבוצות הגיל השונות. בקבוצת הגיל הצעירה (20-44) אחוז זה נשאר ללא שינוי ניכר ועיקר העלייה הייתה בקבוצות הגיל 45-54, 64-74 ו-75+.

 

בעוד שהסיכון להגיע לטיפול בדיאליזה בגלל מחלות כליה שונות נשאר די קבוע לאורך השנים 1990-2012, הרי שהסיכון להגיע לטיפול בדיאליזה בגלל סוכרת עלה מאד, בעיקר בין השנים 1994 ל-2004. בשנת 1990, 21 מכל מיליון אנשים באוכלוסיית ישראל התחילו דיאליזה בגלל סוכרת לעומת 76 מכל מיליון אנשים בשנת 2012. הסיבות לעלייה זו יכולות להיות רבות: עלייה במספר חולי הסוכרת, שינוי מדיניות לגבי ביצוע דיאליזה בחולי סוכרת, וכד'.

היארעות של טיפול בדיאליזה בגלל סוכרת בשנים 1998-2000 ובשנים 2008-2010 לפי קבוצות גיל: השינוי הגדול ביותר היה בקבוצות הגיל 65-74 ו-75 ומעלה. בקבוצת הגיל 75 ומעלה השיעור עלה ביותר מפי שתיים.

 

1. כלל החולים - שיעור החולים אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מתוך סך החולים שטופלו בדיאליזה באותה שנה (ב-31 לדצמבר בכל שנה) עלה עם השנים מ-11.5% בשנת 1990 ל-45.1% בשנת 2012. 

2. לפי לאום - שיעור החולים שמחלת הסוכרת הייתה המחלה הראשונית, היה גבוה בערבים בהשוואה ליהודים לאורך כל השנים. בערבים אחוז המטופלים שהמחלה הראשונית שלהם סוכרת היה 13.5% בשנת 1990 ו-51.5% בשנת 2012 וביהודים 11.2% בשנת 1990 ו-42.9% בשנת 2012.

3. לפי מין - שיעור החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם סוכרת דומה בין גברים ונשים. בשנת 1990, סוכרת הייתה מחלת הכליה הראשונית ב-13% מהגברים שהיו מטופלים בדיאליזה ובשנת 2012 ב-44.8%. האחוזים המקבילים בנשים היו 9.4% ו-45.5% בהתאמה.

4. לפי קבוצת גיל - שיעור החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם סוכרת מכלל החולים שמטופלים בדיאליזה עולה עם הגיל. בשנת 1990 שיעור זה היה 4.2% בקבוצת הגיל 20-44, 12.8% בקבוצת הגיל 45-54, 16.3% בקבוצת הגיל 55-64, 14.1% בקבוצת הגיל 65-74 ו-9.5% בקבוצת הגיל 75+. בשנת 2012 השיעורים עלו בכל קבוצות הגיל והיו: 16.1% בקבוצת הגיל 20-44, 35.8% בקבוצת הגיל 45-54, 51.5% בקבוצת הגיל 55-64, 58.0% בקבוצת הגיל 65-74 ו-43.2% בקבוצת הגיל 75+.

5. שיעורי המצאות מתוקננים לגיל של טיפול בדיאליזה לפי מחלת הכליה הראשונית - שיעורי ההמצאות המתוקננים לגיל של מטופלים בדיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת עלו בהתמדה משנת 1990 ועד 2012, בעוד ששיעורי ההמצאות של מטופלים בדיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם לא הייתה סוכרת נשארו יציבים בתקופה זו. התיקנון נעשה לאוכלוסיית ישראל בשנת 2000. בשנת 1990, 41.4 לכל מיליון תושבים בישראל היו מטופלים בדיאליזה בגלל אי ספיקה סופנית על רקע של סוכרת ואילו בשנת 2012 שיעור זה היה 301.3 למיליון.

ההשוואה נעשית באמצעות אחוז החולים שמחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת מכלל החולים שהחלו דיאליזה בשנת 2010 בארצות שונות בעולם. מקור הנתונים הינו ה-United States Renal Data System. זהו רישום לאומי בו נאסף מידע על חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית בארצות הברית. הרישום מקבל מידע אגרגטיבי מכ-50 מדינות בעולם, כולל ישראל, ומציג השוואות בינלאומיות.

 

השיעור בישראל דומה לזה שבארה"ב, יפן וקולומביה וגבוה בהשוואה לקנדה, אוסטרליה, אוסטריה . השיעור הגבוה ביותר הוא במקסיקו, 60%, והנמוך ביותר בהולנד - פחות מ-15%. יש להסתייג ולציין כי איכות הרישום של סיבת הכניסה לדיאליזה שונה ממדינה למדינה וחלק מההבדלים נובע מכך. הנתונים לגבי החולים מישראל אינם כוללים מושתלים. אין בידינו מידע מלא על חולים עם אי ספיקת כליות סופנית אשר עברו השתלה ללא טיפול בדיאליזה קודם להשתלה.

 

למיטב ידיעתנו, לא פורסמו נתונים מישראל על הסיכון של חולה סוכרת לחלות באי ספיקת כליות סופנית על רקע מחלת הסוכרת. אין גם נתונים על שיעור חולי הסוכרת המגיעים לטיפול כלייתי חלופי בשנה. חישבנו אומדן לאחוז חולי הסוכרת המתחילים טיפול בדיאליזה. מקורות הנתונים הם התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל ומאגר חולי הדיאליזה.

 

השיעורים חושבו כך שהמונה כלל את מספר החולים אשר החלו דיאליזה ומחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת וטופלו במשך שלושה חודשים לפחות (הארעות 90 יום) בכל אחת מהשנים שנבדקו. המכנה כלל את מספר חולי הסוכרת באותה שנה. בתכנית הלאומית למדדי איכות הרפואה מוגדר חולה סוכרת כמי שרכש תרופות לטיפול בסוכרת בשלושה מרשמים בשנה לפחות או כמי שלו תיעוד של רמת גלוקוז מעל 200 מ"ג/ד"ל בשתי בדיקות שונות בהפרש 30 יום לפחות זו מזו או שרמת HbA1c מעל 6.5% בשנה שקדמה לשנת המדד. אין הפרדה לחולי סוכרת מסוג 1 וחולי סוכרת מסוג 2. חשוב להדגיש, כי מידע זה אינו מבטא את מספר חולי הסוכרת האמיתי היות שיש גם חולים שאינם מאובחנים⁷. 

 

הנתונים מהתוכנית הלאומית למדדי איכות הרפואה פורסמו לשנים 2010-2012. על פי פרסום זה מספר חולי הסוכרת בגילאי 25 ומעלה בשנת 2012 היה 453,618 (5.7% מכלל האוכלוסייה). 

 

אומדן לשיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה בסה"כ ובחלוקה לקבוצות גיל בשנים 2010 ו-2012: בהשוואה בין 2010 ל-2012 נמצא שיש ירידה קלה בשיעור חולי הסוכרת שהתחילו טיפול בדיאליזה בשנה.

מנתונים שפורסמו על ידי ה-CDC האמריקאי נראה, כי שיעור החולים שהחלו טיפול כלייתי חליפי בשל סוכרת ירד במהלך השנים מ-304.5/100,000 בשנת 1996 ל-232/100,000 בשנת 2002 ול-199.1/100,000 בשנת ^8,92007. שיעור זה כולל את מי שעבר השתלת כליה ולא החל קודם בדיאליזה בעוד שהנתונים מישראל לא כוללים את מי שעבר השתלת כליה ולא החל קודם דיאליזה.

 

באומדן לשיעור חולי הסוכרת שהחלו טיפול בדיאליזה לפי מין בשנת 2012 נכללו חולים שהחלו טיפול בדיאליזה בשנת 2012 וטופלו למשך 90 יום לפחות. שיעור הגברים חולי הסוכרת המתחילים דיאליזה בשנה גבוה פי 1.4-3.0 משיעור הנשים. ממצא זה נכון בכל קבוצות הגיל פרט לקבוצת הגיל הצעירה (25-44). ההבדל הגדול ביותר בין נשים וגברים הוא בקבוצת הגיל 45-54. יש לציין, כי השיעורים בקבוצת הגיל הצעירה מבוססים על מספר קטן מאד של מקרים (11 גברים, 12 נשים). לא ניתן להציג את שיעורי ההארעות לפי לאום היות שאין לנו נתונים זמינים על חולי סוכרת לפי לאום.

הישרדות

תוחלת החיים של חולים המטופלים בדיאליזה לסוגיה נמוכה משמעותית מזו של אנשים באוכלוסייה באותו גיל ומין שאינם זקוקים לדיאליזה^11,10. תת הפרק שלהלן מתייחס להישרדות של מטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונה שלהם היא סוכרת.

 

עקומת ההשרדות של חולים המטופלים בדיאליזה אשר מחלת הכליה הראשונית שלהם הייתה סוכרת, בהשוואה לחולי דיאליזה עם מחלות כליה אחרות, בשיטת Kaplan-Meier. ההישרדות מוצגת ללא תיקנון למשתנים אחרים.

 

שיעור ההישרדות של חולי סוכרת לאחר השנה הראשונה בדיאליזה דומה לזה של חולים עם מחלות ראשוניות אחרות (כ-84.0%). לאחר 5 שנים מתחיל הפער בהישרדות בין קבוצות אלה (רק 32.5% מהסוכרתיים שרדו לאחר 5 שנים בהשוואה ל-45.1% מהחולים עם מחלות כליה אחרות). כעבור 10 שנים רק 6.5% מהסוכרתיים נותרו בחיים בהשוואה ל-17.5% מהחולים במחלות כליה אחרות.

 

המשתנים שנמצאו קשורים בהישרדות הוכנסו במודל של Cox proportional hazard regression. תוצאות המודל מובאות בטבלה 2 (בעמוד הבא) ומראות כי מנבאי התמותה העיקריים הם גיל מתקדם, תקופת תחילת הטיפול, מין זכר ולאום יהודי.

 

השתלות

שיעור ההשתלות בחולי דיאליזה שמחלת הכליה הראשונית שלהם סוכרת נמוך משיעורן בכלל המטופלים בדיאליזה. בעוד שכ-40% מחולי הדיאליזה סובלים מסוכרת כמחלת הכליה הראשונית, רק ל-22% מכלל המושתלים בשנת 2012 הייתה סוכרת.

הנתונים מתייחסים להשתלות שבוצעו בארץ ומבוססים על הרשומות הרפואיות המצויות במרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות.

השתלות מן המת: בשנת 2011 בוצעו 101 השתלות. כולן בחולים שעברו טיפול דיאליזה טרם ההשתלה. 30 (29.7%) מההשתלות בוצעו בחולי סוכרת.

השתלות מן החי: בשנת 2011 בוצעו 119 השתלות. לגבי השתלות אלה לא ניתן לדעת בוודאות האם החולים עברו דיאליזה טרם ההשתלה. 21 (17.6%) מההשתלות בוצעו בחולי סוכרת. 

 

השתלות כליה-לבלב: בשנת 2011 בוצעו 12 השתלות כליה-לבלב בארץ, כולן בחולי סוכרת מסוג 1.

מועמדים להשתלה: 755 מועמדים להשתלה היו רשומים במרכז הלאומי להשתלות בשנת 2012, מהם (7.5%) 57 היו חולי סוכרת. בשנת 2013 היו המספרים 762 ו-(15%) 117 בהתאמה. שיעור חולי הסוכרת בקרב המועמדים להשתלה נמוך בהרבה משיעורם בקרב המטופלים בדיאליזה. יתכן והדבר נובע מהיותם חולים מורכבים שלא תמיד מתאימים לעבור השתלה.

 

 
רשימת מקורות


1. Alrawahi AH, Rizvi SG, Al-Riyami D, Al-Anqoodi Z. Prevalence and risk factors of diabetic nephropathy in Omani type 2 diabetics   in Al-dakhiliyah region. Oman Med J. 2012; 27:212-216.
2. Sharon Adler. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney International. 2004; 66:2095–2106
3. Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving HH. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ.1997; 314:783-788.
4. Viswanathan V, Tilak P, Kumpatla S. Risk factors associated with the development of overt nephropathy in type 2 diabetes patients: A 12 years observational study. Indian J Med Res. 2012; 136:46-53.
5. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Racial differences in trends of end stage renal disease, by primary diagnosis, United States, 1994-2004. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report)2007;56: 253-256.
6. Packham DK, Alves TP, Dwyer JP, Atkins R, de Zeeuw D, Cooper M, Shahinfar S, Lewis JB, Lambers Heerspink HJ.Relative incidence of ESRD versus cardiovascular mortality in proteinuric type 2 diabetes and nephropathy: results from the DIAMETRIC (Diabetes Mellitus Treatment for Renal Insufficiency Consortium) database. Am J Kidney Dis. 2012; 59:75-83.
7. Manor O, Shmueli A, Ben-Yehuda A, Paltiel O, Calderon R, Jaffe D. National Program for Quality Indicators in Community Healthcare in Israel Report, 2010-2012. Jerusalem: Hebrew University - Hadassah, Israel Ministry of Health and Israel National Institute for Health Policy and Health Services Research; 2013. 
8. Center for Disease Control and Prevention (CDC) . Incidence of end stage renal disease among persons with diabetes – United States 1990-2002. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report) 2005;54:1097-1100.
9. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Incidence of end stage renal disease attributed to diabetes among persons with diagnosed diabetes –United States and Puerto Rico,1996-2007. MMWR (Morbidity and Mortality weekly report). 2010;59:1361-1366.
10. ERA-EDTA registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2007. Academic Medical Center, Department of Medical information, Amsterdam, The Netherlands, 2009.
11.  URSD 2007 Annual Data Report : Atlas of Chronic Kidney Disease and End Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Bethesda, MD,2007. 
12. Calderon-Margalit R, Gordon ES, Hoshen M, Kark JD, Rotem A, Haklai Z. Dialysis in Israel, 1989-2005--time trends and international comparisons.Nephrol Dial Transplant. 2008; 23(2):659-64.