אבחון סוכרת - עבר והווה

בשנת 2010 נפל דבר בעולם הסוכרת כאשר האגודה האמריקאית לסוכרת ובעקבותיה אגודות דומות ברחבי העולם אמצו את מדד ההמוגלובין המסוכרר HbA1c כמדד אבחנתי נוסף לאבחנת סוכרת וקדם סוכרת. מדד זה הצטרף לשלושת המדדים הקודמים, קרי רמת סוכר (בפלזמה) אקראית מעל 200 מג% בצרוף לתסמינים אופייניים לסוכרת ו/או רמות סוכר מוגברות בצום ו/או שעתיים לאחר העמסת סוכר סטנדרטית ^1,2. 

 

המהלך ההיסטורי שקדם להתפתחות אחרונה זו מעניין ומלמד לכשעצמו. בשנת 1997 נקבע לראשונה הקשר בין נוכחות סיבוך סוכרתי אופייני וערך הסף האבחנתי הקובע לאבחנת סוכרת. מספר מחקרי רוחב גדולים בלתי תלויים^1,2,3,4 הראו בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים ששכיחות פגיעת הרשתית האופיינית לחולי סוכרת מזנקת כאשר ערך סוכר בפלזמה בצום עולה על 126 מג%. ממצא דומה נמצא אז גם לגבי הקשר בין רטינופתיה לערך של המוגלובין מסוכרר מעל 6.5%. המוגלובין מסוכרר לא אומץ אז כמדד אבחנתי לסוכרת עקב חוסר התאמה בשיטות הבדיקה שלו והעדר אחידות בערכי הייחוס בין המעבדות השונות. 

 

 

בשנת 2010, לאחר בחינה מדוקדקת ומעמיקה של העדויות האפידמיולוגיות ולאחר שהושגה במרבית המעבדות אחידות קבילה בשיטות הבדיקה ובערכי הייחוס, המליצה ועדת מומחים בינלאומית על שימוש בהמוגלובין המסוכרר לאבחון סוכרת בערך סף של ≥ 6.5%. ^2,1 קביעה זו כרוכה במספר הגבלות שהעיקריות שבהן הן עמידה במבחני איכות שנקבעו מראש ושימוש בערכי כיול אחידים ושיטות מאושרות ברמה לאומית. חשוב לציין שלעיתים מדד אבחנתי אחד יכול להיות חריג לכוון אבחנת סוכרת בעוד שערך של מדד אבחנתי אחר נשאר בגבולות התקין. במצבים אלה יש לחזור על הבדיקה ובמידה והמדד האבחנתי נמצא שוב חריג ניתן לאבחן שמדובר בסוכרת או קדם סוכרת בהתאמה לערכו².

להמוגלובין מסוכרר מספר יתרונות על FPG, כולל העדר צורך בצום, מיעוט יחסי של שונות בתוצאות עקב עמידות הדגימה הנבדקת וכמובן ביטוי של רמות סוכר ממוצעות לאורך זמן^1,2,5. 

 

אל מול יתרונות אלו יש לקחת בחשבון מחיר בדיקה גבוה יותר, חוסר זמינות הבדיקה באזורים מסוימים של העולם והעדר התאמה ישירה בין רמות סוכר ממוצעות לערכי המוגלובין מסוכרר במספר מצבים הכוללים שונות באורך חיי הכדורית האדומה (כולל מצבים בהם המוגלובין נמצא עדיין בטווח התקין), הריון, המוגלובינופתיות מגוונות המשנות את הקשר בין המוגלובין לסוכר, אי ספיקת כליות, מצבים חדים בהן השוני בסוכר אינו משתקף בשינוי ערך ההמוגלובין המסוכרר כמו הופעה של סוכרת חדשה,ושונות במין הנבדק ובמוצא אתני^{1,2,5,6,7,8,9}. מצבים אלה מחייבים שימוש בערכי הסוכר בצום או לאחר העמסה.

 

חשוב להדגיש שאין חפיפה מלאה בין מדד ההמוגלובין המסוכרר לבין המדדים האחרים קרי רמת סוכר בצום והעמסת סוכר. העדר התאמה בין המדדים השונים יכול להיות ניכר ביותר ובמיוחד באוכלוסיות מסוימות ובמצבים שכיחים למדי שהוזכרו קודם. ברור לכן שהוספת מדד ההמוגלובין המסוכרר לקבוצת המדדים האבחנתיים המקובלים אינה מייתרת את המדדים האחרים. יש לנהוג בשיקול דעת בכל מקרה בהתאם למצב הייחודי של חולה ולהתאים אליו את המדד האבחנתי הנדרש.

 

 

בנוסף להכנסתו כמדד אבחנתי לסוכרת, המוגלובין מסוכרר משמש במצבי קדם סוכרת^1,2,10. הגדרת ערך סף של המוגלובין מסוכרר לקבוצות הביניים בנוסף לערכי הביניים של הגלוקוז, הינה שרירותית, כיוון שהסיכון לסוכרת הוא ערך רציף והמשכי החורג גם לתחום הערכים התקינים. על מנת להגביר את יעילות ההתערבויות המניעתיות נבחר טווח ערכי המוגלובין מסוכרר של HbA1c 6.4%-5.7% מצביע על מצב של קדם סוכרת ומאזן בין הסיכון לכישלון בזיהוי מי שעתיד לפתח סוכרת (False negative) וזיהוי מוטעה של מי שאינו בסיכון לפתח סוכרת ((False positive.

מבחינה מעשית, בדומה לנהוג במקרי ה-IFG ((Impaired Fasting Glucose ו-(Impaired Glucose Tolerance) IGT, ערך המוגלובין מסוכרר HbA1c בטווח של קדם סוכרת מצביע על סיכון מוגבר לסוכרת ולמחלות קרדיווסקולריות ומצריך יעוץ בנוגע לדרכים אפשריות להפחתת הסיכון.

 

 

לסוכרת מסוג 2 תקופה חביונית משמעותית ולאורכה מצויים גורמי סיכון רבים. ניתן לאבחן סוכרת גם במטופלים א-תסמינים בדרגות סיכון שונות. להלן ההמלצות להערכת הסיכון ואבחון סוכרת במבוגרים²:

1. בדיקת סוכרת מסוג 2 והערכת סיכון להתפתחות סוכרת במטופלים א-תסמינים צריכה להישקל במבוגרים בכל גיל עם השמנת יתר (BMI ≥ 25) ובמי שנמצאו אצלו גורם סיכון אחד או יותר (ראה בהמשך).

2. מי שלא נמצאו אצלו גורמי סיכון ייבדק מגיל 45 שנה.

3. במידה והבדיקות תקינות יש לחזור עליהן לפחות כל 3 שנים.

4. לאבחון סוכרת או הערכת סיכון לסוכרת מספיקה כל אחת מהבדיקות להלן המוגלובין מסוכרר = HbA1c, FPG או העמסת סוכר (75 גר‘).

 

 חוסר פעילות גופנית.

 קרוב משפחה דרגה ראשונה עם סוכרת.

 שייכות לקבוצה אתנית שבסיכון גבוה לסוכרת.

 נשים שילדו תינוקות גדולים (מעל 4,050 גר‘) או כאלו שסבלו מסוכרת הריונית ((GDM.

 יתר ל“ד (≥140/90 או קבלת טיפול נוגד יתר ל“ד).

 רמת HDL נמוכה מ-35 מ“ג/דל ו/או טריגליצרידים מעל 250 מ“ג/דל.

 נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות.

 המוגלובין מסוכרר ≥ 5.7%, או מצב IGT ,IFG בבדיקות קודמות.

 מצבים קליניים אחרים הקשורים לעמידות לאינסולין.

 היסטוריה של תחלואה קרדיווסקולרית.

 

קבוצה א-תסמינית נוספת היא מתבגרים וילדים. היארעות סוכרת מסוג 2 במתבגרים גדלה משמעותית בעשור האחרון, במיוחד באוכלוסיות מיעוטים^11,12. בדומה להמלצות במבוגרים, ילדים ומתבגרים זקוקים להערכת הסיכון לסוכרת החל מגיל 10 או בהתחלת שלב ההתבגרות, במידה וקורה בגיל מוקדם יותר. ילדים הממלאים את הקריטריונים הבאים נמצאים בסיכון מוגבר או סובלים מסוכרת מסוג 2 וזקוקים למסגרת טיפולית מתאימה רב תחומית מי שסובל מהשמנת יתר (BMI מעל אחוזון 85 בהתאמה לגיל ומין, יחס משקל לגובה מעל אחוזון 85% ומשקל מעל 120% מהרצוי לפי גובה) ובנוסף יש צורך בשילוב עם שני גורמי סיכון נוספים מהרשימה הבאה היסטוריה משפחתית של סוכרת בקרוב משפחה דרגה ראשונה או שנייה, מוצא אתני בסיכון, סימני עמידות לאינסולין או מצבים הקשורים לעמידות לאינסולין (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, PCOS, משקל לידה נמוך לגיל הריון, GDM או סוכרת אצל האם).

 

 

השינוי העולמי והוספת ערכי סף של HbA1c המוגלובין המסוכרר למדדים האבחנתיים של סוכרת וקדם סוכרת לא פסחו על ישראל. בחינה ראשונית הראתה שוני ניכר ביותר בשיטות הבדיקה, שיטות הכיול, טווח הערכים וערכי הייחוס בין המרכזים הרפואיים השונים וקופות החולים. דיון מקדמי שנעשה בשנת 2010 בנושא במסגרת המועצה הלאומית לסוכרת קבע שבמצב של חוסר האחידות שהיה קיים אז בישראל אין אפשרות להכליל את מדד ההמוגלובין המסוכרר במסגרת המדדים האבחנתיים לסוכרת בישראל. בשנת 2011 נתכנסה ועדה בראשותו של פרופ‘ רפופורט שכללה את נציגי כל קופות החולים ונציגי משרד הבריאות. הושגה הסכמה כללית שבאה לידי ביטוי בחוזר מחייב מטעם מנכ“ל משרד הבריאות באשר לשיטות הבדיקה הראויות וצורת הכיול והוחלט על אימוץ ערכי הייחוס וערכי הסף של האגודה האמריקאית לסוכרת המקובלים בעולם כולו. ערכים אלה מקובלים על דעת כל הגופים הרלוונטיים גם בישראל, החל משנת 2011.