סוכרת ודיכאון נוטים להופיע ככפל תחלואה1. מחקרים רבים תומכים בקשר זה2. חולים סוכרתיים נמצאים בסיכון גבוה לסבול מדיכאון בהשוואה ללא סוכרתיים3.
שיעור החולים הסוכרתיים הסובלים מדיכאון תלוי באופן בו מודדים את הדיכאון - 11% (על פי ראיונות פסיכיאטריים מובנים), עד 43% (לפי שאלוני הערכה עצמית למדידת דיכאון).
הדיכאון בחולי סוכרת קשה ונוטה להישנות יותר. 11% מהסוכרתיים נמצאים בדיכאון קשה.
סוכרתיים בדיכאון נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכי סוכרת. הם עלולים לסבול ממספר רב יותר של סיבוכים, ובחומרה רבה יותר3,4. הסיכון לתמותה הוא פי 41.5.
רב המחקרים מתייחסים לחולים מבוגרים עם סוכרת מסוג 2. מחקר מגרמניה מ-2014 מצביע על צורך דחוף לטפל בדיכאון גם בצעירים הסובלים מסוכרת מסוג 14.
האם סוכרת גורמת לדיכאון או שהדיכאון גורם לסוכרת?
קו אחד של מחקרים מראה שדיכאון הוא תוצאה של סוכרת - הן בגלל הנטל של טיפול במחלה כרונית והן בגלל שינויים ביוכימיים המתרחשים בסוכרתיים1.
עדיין לא ברור האם האבחנה של מחלה כרונית או ההפרעה הספציפית למערכת ויסות הסוכר בדם קודמת לסימפטומים הדיכאוניים או ששני הגורמים תורמים באופן דו כיווני.
קו שני של מחקרים מראה שסימפטומים דיכאוניים הם גורם סיכון להתפתחות סוכרת. דיכאוניים נוקטים פחות בהתנהגויות שמירה על הבריאות (דיאטה, ספורט, ניתורי סוכר, לקיחת תרופות)5, וסובלים משינויים ביוכימיים הקשורים לדיכאון (עלייה בהפרשת קורטיזול ותהליכים דלקתיים), התורמים להתפתחות סוכרת. קשר זה מודגם באופן עקבי ויציב בספרות6.
קיים קשר דו כיווני בין דיכאון וסוכרת, בו כל אחד תורם להופעת האחר ולסיבוכיו. חשוב לטפל גם בסוכרת וגם בדיכאון, כדי למנוע סיבוכים של שני המצבים.
טיפול בצוות רב מקצועי שמנהל בו זמנית את הטיפול בסוכרת והטיפול בדיכאון הוא היעיל ביותר בשיפור האיזון של חולי סוכרת הסובלים מדיכאון11.
גורמי סיכון לדיכאון בסוכרת
1. דיכאון שכיח יותר בנשים.
2. גיל מבוגר ו/או במתבגרים.
3. עודף משקל.
4. עישון.
5. שימוש באלכוהול.
6. הרגלי חיים.
7. מצב סוציו-אקונומי.
8. מערכת תמיכתית מצומצמת.
9. אירועי חיים שליליים.
10. מחלות גופניות נוספות.
11. דיכאונות בעבר ומחלות פסיכיאטריות נוספות.
12. משתנים הקשורים לסוכרת: חומרת סוכרת, רמות גבוהות של המוגלובין מסוכרר, ריבוי אירועי היפוגליקמיה, סיבוכי סוכרת.
יתכן שהקשר בין דיכאון וסוכרת מוסבר ע"י משתנים מתווכים. למשל, סוכרת עלולה לפגוע באיכות חיים הקשורה לבריאות וכך לתרום להופעת דיכאון12.
כמו כן, סוכרת מגבירה סיכון לכאב ולפגיעה בתפקוד, התורמים באופן עצמאי להסבר הדיכאון בסוכרתיים13.
מחקרים מראים שרק 25%-50% מהסוכרתיים הדיכאוניים מאותרים במרפאה ראשונית. ה-ADAA המליץ ב-2008 להעביר שאלוני איתור דיכאון בשלב אבחון הסוכרת, ביקורי מעקב, אשפוזים,הופעת סיבוכי סוכרת או כשיש קשיים באיזון הסוכרת.
סקירת מחקרים מצדיקה ניטור דיכאון במרפאות סוכרת13. אחת ממטרות הניטור היא מניעת החמרת הדיכאון וסיבוכי הסוכרת13.
מאפייני הדיכאון
1. ירידה במצב רוח
2. חוסר עניין והנאה מרוב הפעילויות והעיסוקים
3. שינוי בתיאבון
4. הפרעות שינה
5. אי שקט או האטה פסיכו-מוטורית
6. אפאתיה
7. עייפות ואובדן אנרגיה
8. תחושת חוסר ערך עצמי או אשמה
9. שינויים קוגניטיביים
10. מחשבות פסימיות וייאוש
11. מחשבות על מוות ו/או מחשבות אובדניות
במתבגרים:
לעיתים התמונה לא טיפוסית. במקרים אחדים החרדה, המצוקה הנפשית ואי השקט המוטורי עשויים לבלוט יותר מהדיכאון עצמו והשינוי במצב הרוח מוסווה על ידי מאפיינים אחרים כגון: רוגז, שתיה מוגזמת של אלכוהול, סיכון עצמי ע"י אכילה לא סדירה, התנהגות סוערת ופרובוקטיבית והחרפה של סימפטומים חרדתיים ו/או היפוכונדריים.
קיימים מספר שאלוני דיווח עצמי למדידת דיכאון: ,CES-D, PHQ-9, HADS-D WHO-5, BDI, סקלת דיכאון של MMPI.
כיצד מטפלים בדיכאון בחולי סוכרת?
דיכאון אינו תופעה אחת. מדובר בקשת של מצבים המתאפיינים בירידה במצב הרוח.
חולים עם דיכאון קל-בינוני או מהפרעת הסתגלות לאירועי חיים, יכולים להפיק תועלת מטיפול פסיכולוגי (לדוגמה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי קצר טווח).
חולים עם היסטוריה של מחלה דיכאונית מג'ורית זקוקים לטיפול משולב תרופתי ופסיכולוגי.
חולים בעלי תחלואה פסיכיאטרית כפולה כגון: הסובלים מדיכאון והפרעת אישיות ו/או הפרעה פוסט טראומטית ו/או מחלה פסיכוטית ו/או אחרת בדרך כלל זקוקים לטיפול משולב וממושך בשירותי בריאות הנפש. הטיפולים המקובלים והיעילים בקרב חולי סוכרת דיכאוניים הם: בעיקר CBT - טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול תרופתי.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy ,CBT)
טיפול פסיכולוגי המבוסס על שילוב של רעיונות מהטיפול ההתנהגותי והטיפול הקוגניטיבי. השיטה משלבת את הרעיון לפיו על מנת ליצור שינוי אצל המטופל יש צורך בשינוי בתפישת המציאות כפי שנעשה בטיפול הקוגניטיבי, עם הרעיון לפיו יש צורך ליצור שינוי בהתנהגות המטופל ולכן יש צורך גם בלמידה ותרגול של התנהגויות חדשות, כפי שמקובל בטיפול ההתנהגותי.
הגישה הקוגניטיבית מבוססת על ההנחה שכל אחד מגיב אחרת כלפי המציאות בהתאם לפירוש שהוא נותן לה.
CBT בחולי סוכרת הוא התערבות קצרת טווח, המבוססת על לימוד מיומנויות לשינוי חשיבה שלילית ולהגברת התנהגות חיובית, דרך פתרון בעיות, הבנייה קוגניטיבית מחודשת, תקשורת והגדרת מטרות לשינוי מחשבות שליליות בתחומים שונים.
מרקוביץ וחבריה15 פרסמו ב-2011 מטא-אנליזה של 17 מחקרים הבודקים יעילות של טיפול בדיכאון בסוכרתיים.במחקרים נמצא שציוני דיכאון אצל סוכרתיים השתפרו בעקבות ההתערבות ונשמרו במשך שנה. לגבי השפעת ההתערבות על רמות ההמוגלובין המסוכרר היו עדויות סותרות. באחד המחקרים היה שיפור מובהק ברמות ההמוגלובין המסוכרר לאחר 6 חודשים ובמחקר אחר לא הייתה השפעה של הטיפול על רמות ההמוגלובין המסוכרר.
החוקרים הסיקו שכדי לבחון השפעת CBT על רמות HbA1c חשוב להכליל רק מטופלים דיכאוניים עם שליטה גרועה על הסוכרת, וכן חשוב לבדוק השפעת CBT גם על ההיענות לטיפול, כמשפיעה על איזון גליקמי.
ההתערבויות צריכות להגדיר כמשתני מטרה גם מחשבות שליליות כלפי הסוכרת וכלפי הטיפול בסוכרת וגם סביב היענות לטיפול, בנוסף למחשבות של דיכאון.
CBT לשיפור ההיענות לטיפול בסוכרת תורם לירידה ברמת ההמוגלובין המסוכרר. נמצאה ירידה של 0.76% (!) ברמות 16HbA1c.
התערבויות מניעתיות בסוכרת ובדיכאון מחייבות טיפול משולב הכולל טכניקות של CBT ולא רק התערבות חינוכית 16a.
טיפול תרופתי אנטי דיכאוני
מתן טיפול תרופתי אנטי דיכאוני בשילוב פסיכותרפיה מקל במקרים רבים באופן משמעותי לא רק על מצב הרוח אלא אף יכול להפחית את עוצמת הכאב ואת עיסוק היתר בתופעות סומטיות מרובות, להוריד רמת חרדה, לשפר מיומנויות חברתיות, תעסוקתיות ואחרות ואת הרגלי האכילה, איכות השינה והתפקוד המיני. כל זה מביא לשיפור ביכולת לאזן את רמות הסוכר בדם ולצמצם סיבוכי סוכרת.
בבחירת הטיפול התרופתי יש לקחת בחשבון את ההיסטוריה הטיפולית הקודמת, רגישות לתרופות ופרופיל תופעות הלוואי18.
קיימות מספר קבוצות פרמקולוגיות של תכשירים נוגדי דיכאון:
1) הטריציקלים "הדור הישן" Tricyclic Antidepressants) TCAs).
משפחה זו כוללת את התרופות הבאות: AMITRIPTILINE (Elatrol), IMIPRAMINE (Tofranil), CLOMIPRAMINE (Anafranil), Doxepine (Gilex), MAPROTILINE (Ludiomil), MIRTAZAPINE (Remeron)
התרופות מקבוצה זו דומות ביעילותן לתרופות מהדור החדש, אך מאופיינות לעומתן בריבוי תופעות לוואי וברמת בטיחות נמוכה יותר ועלולות לפגוע באיזון הגליקמי. מסיבה זו, השימוש בתכשירים אלה פחת באופן ניכר לטובת השימוש בקבוצות SSRIs, SNRIs. עם זאת עדיין יש שימוש בהן לטיפול בשיכוך כאב או בנדודי שינה כל עוד הן ניתנות במינונים נמוכיםיחסית, שבהם תופעות הלוואי הלא רצויות מורגשות פחות.
2) חוסמי מונואמינאוקסידאז MonoamieoxidaseInhibitores) MAOIs). "נציג" הקבוצה הוא Phenelzine (Nardil).
קבוצה זו הוכיחה את עצמה כיעילה במיוחד בדיכאון עמיד או לא טיפוסי, אך עקב ריבוי תופעות לוואי קשות ותגובות מסכנות חיים בשילוב עם תרופות אחרות ומוצרי מזון שונים השימוש בהן מוגבל והוא מותר בהמלצת הפסיכיאטר המומחה בלבד.
3) תרופות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית SSRIs.
משפחה זו כוללת את התרופות הבאות: FLUOXETINE (Prozac), PAROXETINE (Seroxat), FLUVOXAMINE (Favoxil), CITALOPRAM (Cipramil), ESCITALOPRAM (Cipralex), SERTRALINE (Lustral). תרופות אלו מהוות כיום קו טיפול ראשון במצבי דיכאון בזכות היעילות הגבוהה שלהן לעומת תופעות הלוואי המועטות יחסית.
אין הבדל משמעותי ביעילות בין התרופות מקבוצה זו. בחירת התרופות מתבססת בעיקר על פרופיל תופעות הלוואי.
PROZAC, בניגוד לתרופות האחרות, אינו ידוע כמעלה במשקל ולעיתים אף תומך בירידה במשקל,אינו משפיע לרעה על רמות ההמוגלובין המסוכרר.
פרופיל תופעות הלוואי השכיח ל-SSRI's הוא: תופעות גסטרואינטסטינליות, השפעה על התפקוד המיני, אפשרות לאי שקט פסיכומוטורי קל. השפעות קרדיווסקולריות שכיחות בסוכרתיים ויש לקחת זאת בחשבון.
בדרך כלל תופעות הלוואי מתמתנות עם הזמן ומורגשות פחות כשמעלים את המינון בהדרגה.
הטיפול התרופתי האנטי דיכאוני המומלץ ביותר לסוכרתיים מסוג 2 הוא ב-ssri's. הטיפול משפיע לטובה גם על השליטה ברמות הסוכר18.
4) תרופות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית והנוראדרנרגית - ssri's.
.VENLAFEXINE (Efexor), MIRTAZAPINE (Remeron), Duloxetine (Cymbalta), Milnacipran (Ixel)
תרופות אלו פועלות על שתי מערכות נוירוכימיות בו-זמנית. על כך מתבסס ההסבר שהן יעילות יותר במצבים קשים וכי הן מהוות פתרון בחלק מהמקרים שלא הגיבו לטיפול בתרופה מקבוצת SSRIs.
על פי ה-FDA, ב-2004 קיבלה Cymbalta התוויה לטיפול בנוירופתיה סוכרתית בנוסף לטיפול בדיכאון. היא מוכרת כתרופה סבילה עם פרופיל תופעות לוואי מינורי. התרופה אינה מוכרת כמשפיעה על פרופיל השומנים בדם ואינה מעלה במשקל.
5) תרופות המשפיעות על המערכת הנוראדרנרגית בלבד - NRIs.
"נציג" קבוצה זו הוא REBOXETINE (Edronax), המהווה אפשרות נוספת לטיפול תרופתי במצבי דיכאון. תופעות הלוואי הנפוצות הנגרמות מהתרופה קשורות במערכת הנוראפינפרין והן יובש בפה, טשטוש ראיה, הזעת יתר, רעד בידיים, חולשה ועוד.
6) תרופות המשפיעות על המערכת הנוראדרנרגית והדופמינרגית NDRIs.
WELLBUTRIN (Bupropion) - הוא אנטי דיכאוני חדש שהייחודיות שלו, לעומת הקבוצות האחרות, היא שאינו מעלה במשקל ואינו פוגע בתפקוד המיני ומשפיע לטובה על האיזון הגליקמי. התוויה נוספת שלו היא להפסקת עישון.
להלן מודל מדורג לבחירת התערבויות בחולי סוכרת הסובלים מדיכאון הלוקח בחשבון יעילות טיפול ושיקולים כלכליים16a:
לאן להפנות מטופלים הסובלים מדיכאון?
קיימות מספר מערכות של שרותי בריאות הנפש בישראל.
המערך הציבורי באחריות משרד הבריאות מאפשר פניה של כל אזרח (ללא קשר לשייכותו לקופת חולים) לתחנות לבריאות הנפש לפי אזור מגוריו.
מערכת נוספת הינה שרותי בריאות הנפש בתוך קופות החולים. ניתן לברר על השירותים השונים בכל קופה.
ד"ר סבטלנה וינוקור, יועצת פסיכיאטרית מחוזית, מאוחדת, ירושלים
יעל איל, פסיכולוגית קלינית ורפואית, מרפאת סוכרת מחוזית, מאוחדת, ירושלים
רשימת מקורות
1. Knol, M. J., Heerdink, E. R., Egberts, A. C. G., Geerlings, M. I., Gorer, K. J., Numans, M. E.,
et al. (2007). Depressive symptoms in subjects with diagnosed and undiagnosed
type 2 diabetes. Psychosomatic Medicine, 69, 300–305 doi: 0033-3174/07/6904-0300.
2. Renn, B.N.,Feliciano, L., Segal, D.L.,(2011). The bidirectional relationship of depression and diabetes: A systematic Review. Clinical Psychology Review, 31,1239-1246.
3. de Groot, M., Anderson, R., Freedland, K. E., Clouse, R. E., &Lustman, P. J. (2001). Association
of depression and diabetes complications: A meta-analysis. Psychosomatic
Medicine, 63, 619–630.
4. Nguyen, T.T.,Wong, T.Y., Islam, F.M.,Hubbard, L., et. al. (2010) Evidence of early retinal microvascular changes in patients with type 2 diabetes and depression. Psychosom Med. Jul;72(6):535-8.
4a. Fleur E.P/ van Dooren, GiesjeNefs, Miranda T. schram et/al/ (2013) Depression and Risk of Mortality in People with Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plos One. 8(3):e57058/
4b. Planer PL, Molz E, Berger G, Schober E, Monkemoller K, C CD, Goldbeck L, Holl RW/ Depression, metabolic control, and antidepressant medication in young patients with type 1 diabetes.Pediatr Diabetes/(2014) Mar 17/ doi:10.1111/pedi. 12130
5. Golden, S. H., Lazo, M., Carnethon, M., Bertoni, A. G., Schreiner, P. J., Diez Roux, A., et al.
(2008). Examining a bidirectional association between depressive symptoms and
diabetes. Journal of the American Medical Association, 299, 2751–2759.
6. Knol, M. J., Twisk, J. W. R., Beekman, A. T. F., Heine, R. J., Snoek, F. J., &Pouwer, F. (2006).
Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus: A metaanalysis.
Diabetologia, 49, 837–845, doi:10.1007/s00125-006-0159x.
7. Pouwer, F., Geelhoed-DDuijvestijn, P.H., Tack, C.J., et. al. Prevalence of comorbid depression is high in out-patients with Type 1 or Type 2 diabetes mellitus. Results from three out-patient clinics in the Netherlands. Diabetes Med. 2010, Feb;27(2):217-24.
8. Engum, A., Mykletun A., Midthjell K., et. al. Depression and diabetes: a large population-based study of sociodemographic, lifestyle, and clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care, 2005;28:1904-1909.
9.Gavard J.A., Lustman P.J., Clouse R.E., Prevalence of depression in adults with diabetes: An epidemiological evaluation. Diabetes Care, 1993;16:1167-1178.
10.Morewitz S., Javed N., Teta S., Clark J., Age differences in hopelessness and toe pain in persons with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2010 Nov-Dec;100(6):445-51.
11. Raval A., Dhanaraj E., BhansaliA.,Grover S., Tiwari P.,Prevalence and determinants of depression in type 2 diabetes patients in a tertiary care center. Indian J. Med. Res. 2010 Aug;132:195-200.
11a. Oladeji BD, Gureje O. The comorbidity between depression and diabetes/ Curr Psychiatry Rep. 2013 Sep;15(9)::390/
12.Huang C.Y., Chi S.C., Sousa V.D.,Wang C.P., Pan K.C. Depression, coronary artery disease, type 2 diabetes, metabolic syndrome and quality of life in Taiwanese adults from a cardiovascular department of a major hospital in Southern Taiwan. J. Clin. Nurs. 2011 May;20(9-10);1293-302.
13.Sacco W.P., Bykowski C.A., Mayhew L.L., Pain and functional impairment as mediators of the link between Medical symptoms and Depression in type 2 Diabetes. Int. J. Behav. Med. (2011) Dec 24. PMID: 22198562.
13a. Holt Rl, van der Feltz-Cornelis CM. J of Affective Disorders 2012 Oct;142 Suppl:S72-9
13b. Manderbacka K, Jokela M, Sund RR, Elovaino M Treatment of depression in diagnosed diabetes: common cause or detection bias? Psychol Med 2014 Apr;44(6):1205-12
14. Naranjo D.M., Fisher L., Arean P.A., Hessler D., Mullan J. Patients with type 2 diabetes at risk foe major depressive disorder over time. Ann. Fam. Med. 2011 Mar-Apr;9(2):115-20.
15. Markowitz S.M., Gonzalez J.S., WilKinson J.L., Safren S.A. Areview of treating depression in Diabetes: emerging findings. Psychosomatics (2011) Jan-Feb;52(1):1-18.
16. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet. 2004;363:589–1597.
16a. Baumeister HH, Hutter N, Bengel JJ. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD008381.
18. Andrea A. Riley; Mindy L. McEntee; Linda Gerson; Cheryl R. Dennison. Depression as a Comorbidity to Diabetes: Implications for Management. J for Nurse Practitioners. 2009;5(7):523-535.
18a. Deuschle M. Effects of antidepressants on glucose metabolism and diabetes mellitus type 2 in adults/ CurrOpin Psychiatry 2013 Jan;26(1):60-5.