הטיפול במשאבות אינסולין החל בשנות ה-70 של המאה הקודמת, וכיום, במספר מדינות, כ-50% מהמטופלים עם סוכרת מסוג 1 משתמשים בטיפול זה. לאחרונה פורסם מחקר רחב על טיפול במשאבת אינסולין בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2, הפותח אופציות טיפוליות חדשות.
הפרשת אינסולין פיזיולוגית ע"י הלבלב האנדוקריני הבריא הינה רציפה ועונה על שני צרכים שונים של מטבוליזם הגלוקוזה בגוף:
1. הפרשת אינסולין בזאלית מיועדת לשמור על רמות גלוקוזה תקינות בדם בתקופות שבין הארוחות (בלילה, אחרי צום או מספר שעות לאחר הארוחות). הפרשה פיזיולוגית זו חיונית לחילוף חומרים תקין ונשארת יציבה כאשר מאפייני הגוף העיקריים (משקל, רמת פעילות, מצב הורמונאלי) יציבים גם הם.
2. הפרשה נוספת של אינסולין מתרחשת ברגע שרמות הגלוקוזה מתחילות לעלות, כתוצאה מארוחה, סטרס, חום גבוה, התרגשות, תרופות או גורמים אחרים. הפרשה נקודתית זו משתנה תמידית מעצם טבעה, אך אצל אנשים בריאים היא מותאמת באופן מושלם לרמת הגלוקוזה באותו זמן. היא מאפשרת לשמור על רמות גלוקוזה בטווח הנורמה בכל עת: תוך מספר רגעים אחרי עלית רמת הגלוקוזה בדם, תאי הביתא של הלבלב מתחילים להפריש ולייצר אינסולין במידה המדויקת הנדרשת, והפרשה נוספת זו נעצרת ברגע שרמת הגלוקוזה חוזרת לנורמה.
במטופלים הלוקים בסוכרת מסוג 1, הלבלב מאבד את יכולתו הייחודית לייצר אינסולין - עם פרוץ המחלה באופן חלקי וככל שהשנים עוברות, לרוב באופן מוחלט. הטיפול מיועד, אפוא, להבאת אינסולין חיצוני הן במקום האינסולין הבזאלי והן במקום תוספות האינסולין הנדרשות לאורך היממה. ניתן להחליף את הפרשת האינסולין האנדוגני בזריקות אינסולין יומיות מרובות, או בטיפול ע"י משאבת אינסולין.
הטיפול בזריקות מרובות המדויק ביותר, כולל הזרקת אינסולין במטרה לשמור על רמת אינסולין בזאלית (טיפול בזאלי) וזריקות המיועדות לארוחות (בולוסים). הטיפול הבזאלי כולל זריקה אחת או שתיים ביממה של אינסולין בעל טווח פעולה בינוני או ארוך והבולוסים כוללים זריקות אינסולין בעל טווח פעולה קצר לפני כל ארוחה. בשנים האחרונות פותחו אינסולינים אנלוגיים ארוכי וקצרי טווח המחקים טוב יותר את ההפרשה האנדוגנית התקינה. אנלוג ארוך פעיל במשך 24 שעות ובעל פרופיל פעולה שטוח, ואנלוג מהיר נספג מהר יותר ומפסיק להשפיע מהר יותר.
מחקרים שהשוו בין טיפול ע"י זריקות אינסולינים אנלוגיים לעומת אינסולינים הומאנים (רגולארים) הראו שיפור באיזון המטבולי עם תדירות פחותה של אירועי היפוגליקמיה עם האנלוגיים1. אך הטיפול הנחשב כיעיל ביותר כיום הינו הטיפול במשאבת אינסולין, המספקת הזלפה תת-עורית מתמשכת של אינסולין2.
ניסיונות פיתוח משאבות אינסולין להשתלה תוך-צפקית (אינטרה-פריטונאלית) נתקלו בקשיים טכניים רבים הנוגעים ליציבות והתגבשות האינסולין בתוך המשאבה ולרוב הופסקו, פרט למספר מרכזי מחקר.
פעילות המשאבה
המשאבה מורכבת ממיכל אינסולין (ממולא ב-180 או 300 יחידות אינסולין קצר טווח) ומופעלת ע"י מנוע הפועל באמצעות סוללה. האינסולין מגיע לרקמה התת-עורית דרך צנתר דק המוחדר בעזרת מחט קטנה (כאשר החלק המתכתי של המחט מוצא מיד אחרי ההחדרה), מודבק לעור ומוחלף כל מספר ימים. מומלץ להשתמש באינסולין אנלוגי מהיר אך ניתן גם להשתמש באינסולין הומאני.
המשאבה מעבירה את האינסולין בשני אופנים:
1. קצב בזאלי מתוכנן מראש (בד"כ ע"י הרופא המטפל) קובע את רמת האינסולין הבזאלי לכל היממה לפי תקופות. אינסולין זה ניתן אוטומטית בהזלפה רציפה של כמויות מזעריות כל כמה דקות. ניתן להתאים את קצב ההזלפה של האינסולין הבזאלי לצרכים השונים במהלך היום ובכך להשיג יתרון חשוב של שיטת טיפול זו על פני הטיפול באינסולין בזאלי הניתן בזריקה תת עורית פעם או פעמיים ביום.
2. בנוסף המטופל מספק לעצמו תוספות של אינסולין (בולוסים) ע"י נגיעה במסך המשאבה או הפעלת השלט. השימוש בבולוסים מיועד בדרך כלל לשני מצבים עיקריים: מתן בולוסים בעת צריכת מזון ומתן בולוסים לצורך "תיקון" ערכי גלוקוזה מוגברים.
יש להיות מחוברים למשאבה לאורך כל שעות היום אך ניתן לנתק אותה מהגוף - מבלי להוציא את המחט התת-עורית - לתקופות קצרות שלא עולות על שעתיים. המטופל יכול להסיר בכל רגע את המשאבה ולחזור לזריקות אינסולין.
מאז הופעת הטיפול במשאבת אינסולין בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת, הפך הטיפול לפרדיגמה טיפולית לסוכרת מסוג 1 במבוגרים, נערים ולאחרונה גם ילדים ותינוקות. מבחינת המטופלים טיפול זה נחשב ליותר נוח, מאחר וזריקות האינסולין המרובות מתחלפות להחדרת מחט כל 3 ימים בממוצע. התהליך דורש מספר דקות בלבד וכל מתן אינסולין נוסף מוזלף דרך המשאבה תוך מספר שניות. מטופלים המודאגים מההשלכות הפרקטיות של לבישה מתמדת של המכשיר על הגוף כולל בלילה, בזמן פעילות גופנית או יחסים אינטימיים, יכולים להתנסות תחילה במשאבה ממולאה בתמיסה פיזיולוגית. ממחקרים שבדקו את איכות החיים של המטופלים אחרי התחלת טיפול במשאבה עולה כי רוב המטופלים מעדיפים את הטיפול במשאבה על גבי הטיפול בזריקות מרובות3. כמו כן, ובניגוד לחששות הראשוניים, לא נצפתה כל עלייה במשקל במהלך טיפול זה, ומטופלים שרצו לרדת במשקל נהנו מהטיפול4. הדגמים החדישים של המשאבות בד"כ יותר קלים, קומפקטים, עמידים למים ומציעים מספר שיטות להזלפת הבולוסים (מיידית, מושהית או מושהית-מפוצלת) המותאמות לסוג הארוחה (לדוגמה בעת צריכת ארוחה בעלת מרכיב שומני גבוה ניתן "להורות" למשאבה להזרים חלק מכמות הבולוס באופן מיידי בתחילת הארוחה, וחלק אחר מהבולוס באופן הדרגתי על פני השעות הקרובות). משאבות רבות מציעות גם עזרה לחישוב מינון הבולוסים ע"י מחשבון בולוס ("בולוס חכם"): הפונקציה משתמשת במאפייני המטופל שחושבו ע"י הצוות המטפל (רגישות לאינסולין, זמן פעולה של האינסולין, יחס אינסולין/פחמימות) ובהערכת כמות הפחמימות שהמטופל מתכוון לאכול, ברמת הגלוקוזה בדמו ובכמות האינסולין שהוזלפה לאחרונה לגופו כדי להמליץ על מינון מסוים של אינסולין בבולוס. קיימות גם משאבות חד-פעמיות ללא צנתר, עם שלט רחוק.
מבחינה מטבולית, הטיפול במשאבה מאפשר מתן אינסולין מותאם יותר לצרכי המטופל. לדוגמה, מטופלים הסובלים מתופעת השחר (עלייה ניכרת של רמת הגלוקוזה בשעות האחרונות של הלילה, משנית להפרשה פיזיולוגית של הורמון גדילה, קורטיזול, גלוקגון וקטכולאמינים) יכולים לתקן את התופעה בעזרת קביעת קצב בזאלי מוגבר באותן שעות. ניתן גם לקבוע קצב בזאלי זמני איטי או מהיר יותר מהקצב הרגיל למצבים שונים, המשפיעים על צריכת האינסולין היומית (כגון פעילות גופנית, טיפול בסטרואידים, תקופה טרום-וסתית, וסת, מחלה...) יחד עם זאת, ניתן לתת בולוסים נוספים בקלות רבה לתיקון רמות גלוקוזה גבוהות בין הארוחות.
מטא-אנליזות של מחקרים מבוקרים רנדומאליים המשווים בין זריקות אינסולין למשאבת אינסולין מאשרים את היתרונות התיאורטיים של הטיפול במשאבה: ירידה ברמות HbA1c, ירידה בתדירות אירועי היפוגליקמיה כולל היפוגליקמיה חמורה ועלייה ביציבות רמות הסוכר5,6,7. עם זאת, חשוב לציין בפני המטופלים שהצורך לבצע ניטור עצמי סדיר של רמות הסוכר אינו מבוטל בזכות המשאבה. להיפך! יש צורך לבדוק את רמות הסוכר לעיתים קרובות, הן כדי לקבוע את מינון הבולוסים והן כדי לגלות בהקדם את התקלות האפשריות. למרות שכל המשאבות כוללות מנגנון אזעקה האמור להתריע במקרה של אי-העברת האינסולין, לא ניתן לסמוך עליו בוודאות ונחוץ שכל מטופל ימדוד את רמות הגלוקוזה לפחות 3 פעמים ביממה. במקרה של תקלה ועצירת העברת האינסולין, למערכת מלאי תת-עורי של אינסולין המספיק לשעתיים-שלוש לכל היותר, לעיתים פחות. אם התקלה אינה מאובחנת עד אז, הסיכון לחמצת עולה משמעותית. גם משאבות המחוברות למערכת סנסור (מדידה רציפה של רמות הגלוקוזה ברקמה אינטרסטיציאלית, המספקת מידע רציף על רמות הגלוקוזה ומגמותיהן על מסך המשאבה או על שלט), דורשות כיול מספר פעמים ביממה ע"י מדידה מהאצבע8.
חידושים
צוותים רבים ממשיכים לנסות לפתח תוכנה אוטומטית שתאפשר "לסגור את המעגל", ותשתמש בניטור רמות הגלוקוזה של הסנסור כדי לתת הוראה למשאבה ולקבוע את כמות האינסולין המדויקת שהמשאבה צריכה להעביר למטופל. שלב ראשון הושג ע"י משאבה מחוברת לסנסור עם אפשרות חדישה של "Low glucose suspend", המפסיקה אוטומטית את העברת האינסולין כאשר רמת הגלוקוזה הנמדדת ע"י הסנסור יורדת מתחת לסף מסוים, למשך שעתיים או עד שהמטופל יחדש את העברת האינסולין. שימוש בטכנולוגיה זו הביא לירידה משמעותית בתדירות אירועי היפוגליקמיה בלילה, כולל אירועים חמורים9. בינתיים, עד השגת מערכות סגורות (Closed loop) מושלמות, בטוחות וזמינות, מינון הבולוסים ימשיך להיקבע ע"י המטופל. לכן, מטופלים בעלי היענות ירודה לניטור עצמי של רמות הסוכר אינם מועמדים טובים לטיפול במשאבה.
מחקר רב-מרכזי בינלאומי בדק לאחרונה את יעלות ובטיחות הטיפול במשאבות אינסולין בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2. ידוע שמספר לא מבוטל של מטופלים עם סוכרת מסוג 2 לא מצליחים להגיע לאיזון טוב של הסוכרת למרות טיפול אינטנסיבי, הכולל לעיתים זריקות מרובות של אינסולין, בשילוב עם מטפורמין ו/או אינקרטינים. הסיבה העיקרית לכישלון הטיפולי הינה תנגודת קשה לאינסולין, עם או ללא עודף משקל10. מחקר אשר פורסם לאחרונה הדגים בקבוצת מטופלים עם תנגודת לאינסולין שיפור באיזון הסוכרת עם טיפול במשאבת אינסולין לעומת המשך הטיפול בזריקות אינסולין11. השיפור לא היה כרוך בעלייה במשקל, ונצפתה ירידה משמעותית בצריכת האינסולין היומית באלו אשר חוברו למשאבה. שיפור זה באיזון הסוכרת לא היה מלווה בעלייה בשכיחות היפוגליקמיה.בבדיקה השוואתית של ערכי הסוכר בשתי הקבוצות למשך כשבוע ע"י מדידה רציפה עם סנסור, נמצא כי משך הזמן של רמות הגלוקוזה בתחום ההיפוגליקמיה היה קצר משמעותית במטופלים אשר חוברו למשאבת אינסולין לעומת אלו אשר טופלו בזריקות. לאור תוצאות מחקר זה, יתכן והטיפול במשאבה יהפוך לכלי טיפול נפוץ בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2 ותנגודת קשה לאינסולין, אך עם זאת יש לקחת בחשבון לאלו מטופלים הסובלים מסוכרת מסוג 2 מתאימה טכנולוגיה זו ומהן עלויות השימוש בה.
ההתוויות המועדפות לטיפול במשאבת אינסולין בסוכרת מסוג 1 הינן:
1. חוסר איזון הסוכרת תחת טיפול בזריקות, כולל תופעת השחר, אירועים חוזרים של היפוגליקמיה וסוכרת שברירה.
2. הכנה להריון והריון.
3. שעות עבודה לא קבועות, משמרות.
התוויות נגד חד-משמעיות לטיפול במשאבה הינן:
1. הפרעה פסיכיאטרית חמורה.
2. רטינופתיה סוכרתית חמורה לפני השלמת הטיפול בלייזר.
3. תנאים סביבתיים קיצוניים של חום או קור.
4. צלילה תת-ימית מקצועית או חובבנית.
ד"ר מוריאל מצגר, מנהלת מכון סוכרת, קופת חולים מאוחדת, מחוז ירושלים, ורופאת סוכרת במרפאת אנדוקרינולוגיה וסוכרת, קופת חולים כללית, ירושלים
רשימת מקורות
1. Are analog insulins better than soluble in continuous subcutaneous insulin infusion? Results of a meta-analysis. Colquitt J, Royle G, Waugh N. Diabet Med 2003; 20:863-6.
2. Treatment of diabetes mellitus using an external insulin pump: the state of the art. Hanairea H, Lassmann-Vagueb V, Jeandidierc N et al. Diabetes&Metabolism 2008; 34:401-423.
3. Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adults, adolescents and children with diabetes. Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Postgrad Med 2002; 111 : 69-77.
4. Weight in adolescents with type 1 diabetes mellitus during continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy. Raile K, Noelle V, Landgraf R, et al. J PediatrEndocrinolMetab 2002: 15: 607-612
5. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple
daily insulin injections in patients with diabetes mellitus:
systematic review and meta-analysis. Jeitler K, Horvath K, Berghold A et al. Diabetologia 2008; 51:941–951.
6. Hypoglycemia with Intensive Insulin Therapy: A
Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized
Trials of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion
Versus Multiple Daily Injections. Fatourechi M, Kudva Y, Murad M et al. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 729–740.
7. Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Bode BW, Steed RD, Davidson PC. Diabetes Care 1996;19:324-7.
8. Real-time continuous glucose monitoring using Guardian®RT: from research to clinical practice.
Tubiana-Rufia N, Rivelineb JP, Dardarib D. Diabetes & Metabolism 2007; 33: 415–420.
9. Reduction in Duration of Hypoglycemia by Automatic Suspension of Insulin Delivery: The In-Clinic ASPIRE Study. Garg S, Brazg R, Bailey T S, Buchkingham B A, Slover R H, Klonoff D C, Shin J, Welsh J B and Kaufman F R. Diabetes Technology and Therapeutics 2012.
10. Wainstein J, Metzger M, Boaz M et al. Insulin pump therapy vs. multiple daily injections in obese type2 diabetic patients. Diabet Med 2005;22:1037-46.
11. Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treatment of type 2 diabetes (OpT2mise): A randomised open-label controlled trial. Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S, Castaneda J, Lee S W, for the OpT2mise Study Group. Lancet 2014, Early online Publication 3 July 2014.