שחקן חדש בניתוחים הבריאטריים

עם העלייה הקשה במגפת ההשמנה גברה מאד הדרישה לניתוחים בריאטריים (ניתוחים לטיפול בהשמנה חולנית). במקביל, יש חידושים בתחום זה - יותר ויותר ניתן לשמוע על מנותחים אשר בחרו בניתוח מעקף קיבה עם השקה אחת או, בשמו הנפוץ, מעקף מיני Minigastric bypass (MGB) or Single anastomosis gastric bypass (SAGB) - למרות שקיימים ניתוחי מעקף קיבה סטנדרטי בשיטתRoux-Y Gastric Bypass (RYGB) , שרוול קיבה Sleeve gastrectomy (SG), או מעקף תריסריון Biliopancreatic Diversion (BPD).

למרות ששיעורי ההצלחה של ניתוחים בריאטריים גבוהים מאוד, אחת הבעיות המוכרות היא עלייה חוזרת במשקל, ואף חזרה למשקל הקודם או למעלה ממנו 5-10 שנים לאחר הניתוח. 

ההיסטוריה הקצרה של הכירורגיה הבריאטרית (סה"כ 60 שנה) מלמדת כי הניתוחים הראשונים שפותחו לפני 40-50 שנה נזנחו, מכיוון ששיעור הכישלונות שלהם היה גבוה. כך גם שיעור  הסיבוכים תוך כדי הניתוח - ובעקבותיו.

ניתוח טבעת קבועה ולא מתכווננת, לדוגמא, שהיה נפוץ לפני 30 שנה, נזנח זה מכבר, בשל שיעור הכישלונות הגבוה שלו, העומד על 50%-60%. ההליך הכירורגי שבא בעקבותיו - ופותח לפני 22 שנה - הלא הוא הטבעת המתכווננת, נתן מענה לכישלונות ולסיבוכים של הניתוח הקודם. שיעור ההצלחה הגבוה בטווח קצר הביא לכך שבסוף שנות ה-90 ובתחילת שנות האלפיים בוצעו עשרות רבות של ניתוחי טבעת בישראל, אשר הפכו להליך הנפוץ ביותר בתחום הניתוחים הבריאטריים. כך עד לפני 10 שנים.

נתוני הרשם הבריאטרי של משרד הבריאות של שנת 2014 מראים כי ניתוח טבעת היווה חלק קטן מאוד, סביב 6%-7% מכלל הניתוחים בישראל. לעומת זאת, ניתוח השרוול היווה %80 מהניתוחים וניתוח מעקף קיבה בשיטה הסטנדרטית, ROUX-Y, כ-10%. עם זאת, כבר בשנת 2015 ראינו מגמה חדשה – ירידה חדה במספר ניתוחי שרוול, ועלית ניתוחי המעקף, בעיקר על חשבון הכניסה לזירה של שחקן חדש - מעקף קיבה מיני. 

 

 

ניתוח מגביל בלבד, בו מושתלת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון, כך שהיא מקיפה את הקיבה. הירידה הצפויה במשקל מוערכת ב-50% מעודף המשקל.

חשוב מאוד לציין כי יש מנותחי טבעת רבים אשר ירדו יותר מ-50% מהמשקל העודף, אך ירידה זו נחשבת עודפת, ומלווה בתופעות לוואי קשות של הקאות, צרבות, אי סבילות לטבעת, הרחבת הוושט ועוד,  המצריכות בסופו של דבר את הוצאת הטבעת.

השכיחות של ניתוח הטבעת פוחתת והולכת בישראל. 

מבין הניתוחים, התמותה בניתוח זה היא הנמוכה ביותר - פחות מ-0.05%. לעומת זאת, הסיבוכים המאוחרים שכיחים מאוד ושכיחותם הכוללת עלולה להגיע עד מעל 50%. נזכיר מביניהם את החלקת הטבעת(Band Slippage) , סיבוכים הקשורים בהתקן הזרקה, או בפורט (Portsite complications)  וחדירת הטבעת לתוך דופן הקיבה  (Band Erosion). יש שוני רב בשיעור סיבוכים אלה בין סידרה לסידרה, והוא מוסבר על ידי הבדלים בבחירת החולים, טכניקה ניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב. שיעור הסיבוכים המצטבר עלה בכל שנה (במהלך השנים שבהן בוצע המעקב) בקצב של 3-4% בשנה. בסדרה העדכנית ביותר עם משך מעקב ממוצע של 74 חדשים הכוללת 317 חולים, מדווח על שיעור כישלון מעל 50% - החולים בהם נאלצו המנתחים להוציא את הטבעת בשל סיבוכים שונים. עובדה זו מסבירה את הזנחתשיעור הביצוע הנמוך של הניתוח בישראל לעומת ניתוחים אחרים המפורטים במאמר זה. 

ניתוח זה הוא הוותיק ביותר- בוצע לראשונה ב-1968 - ונחשב לניתוח היעיל ביותר בטיפול בהשמנה חולנית במחיר של סיכון ניתוחי סביר. 

הניתוח מתבסס על יצירת כיס קיבה קטן ומעקף של יתר הקיבה. נוצר כיס קיבתי שנפחו כ-15-20 סמ"ק. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60%-70% מהמשקל העודף בטווח של שנה, והתייצבות אובדן המשקל סביב 50% מהמשקל העודף ההתחלתי במעקב של 15  שנה, עם שיעורי כשלון מעל 20% ב-10 שנים. תוצאותיו ידועות טוב יותר מכל הניתוחים שמוצעים היום לטיפול בהשמנה חולנית. בעבר בוצע בשיטה פתוחה.

עד לפני כשנתיים היה ניתוח זה הניתוח הנפוץ ביותר בארה"ב ובעולם אך מאז, פינה את מקומו לניתוח שרוול. 

בטכניקה הקיימת כיום מחלקים את הקיבה בעזרת מכלב או סטפלר לשני חלקים: הכיס העליון -(פאוץ'), ושאר הקיבה. נפחו של הפאוץ' כ-15-20 סמ"ק, לעומת נפח של קיבה רגילה 1000-סמ"ק. לאחר מכן מעלים לולאת מעי דק לכיס העליון ומבצעים חיבור (השקה) בין השניים, בשיטות שונות. הנפח הקטן של הכיס והקוטר הצר של ההשקה מהווים את החלק הרסטריקטיבי של הניתוח. הכיס מתמלא במהרה במזון, וקצב התרוקנותו איטי עקב ההשקה הצרה. המרכיב של תת-ספיגה בניתוח מושג על ידי כך שהמזון עוקף את הקיבה, התריסריון, וחלק מהמעי הדק, ולא נפגש עם מיצי העיכול עד נקודת החיבור בין שתי הלולאות. 

סיבוכים: עקומת הלמידה בניתוח זה ארוכה מאוד, לפחות 100 ניתוחים לפרוסקופיים, ואחרי השגת העקומה, שיעור הסיבוכים לאחר מעקף קיבה לפרוסקופי נמוך מאוד בידיים מנוסות, במרכז רפואי בו נצבר ניסיון רב בניתוח זה. הסיבוכים השכיחים ושיעורם, על פי מטא-אנליזה הם: תסחיף ראתי- 0.2%, דלף מההשקה- 0.5%-2%, חסימת מעי- 1%-3% דמם במערכת העיכול (בד"כ מהכיבים בהשקה הגסטרוג'ג'יונלית או מקו סיכות)- 1.9%, זיהום פצע- 2.9%, היצרות בהשקה- 4.7%, בקע לאחר ניתוח- 0.47%. השוואה רטרוספקטיבית בין סדרות של גישה לפרוסקופית לפתוחה שהתפרסמו בין השנים 1994 לבין 2002 מראה כי השיטה הלפרוסקופית מקטינה שיעור של תסחיף ריאתי, זיהומי פצע, כריתת טחול איטרוגנית ובקעים לאחר ניתוח. התמותה הסב ניתוחית היא 0.1%- 0.2%. 

 

בניתוח זה מבוצעת כריתה אורכית של הקיבה על ידי הסרת כל החלק הרחב של הקיבה. לאחר הכריתה נוצר צינור קיבה בצורת בננה או שרוול. נפח הקיבה החדשה הוא סביב 100 סמ"ק. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60%-70% מהמשקל העודף תוך שנה אחת. לאחר מכן יש חזרה הדרגתית של תאבון והרחבת הקיבה, ואי לכך עלית משקל משמעותית. המעקב הארוך ביותר המדווח בספרות אחרי תוצאותי ניתוח זה הוא 7-8 שנים, ורק על מספר קטן מאוד של מנותחים. התוצאות חלוקות בין שיעורי כשלון של 10%-20% עד 40% במעקב זה. 

החסרון המובהק של הניתוח הוא תופעת הלוואי השכיחה ביותר - צרבת וריפלוקס גסטרואזופגיאלי (30%-50%) והתפתחות של בקע סרעפתי, המתלווים לעלייה חוזרת במשקל, שמתרחשת ב40% מהמנותחים ב-5 שנים והזדקקות לניתוח חוזר בעתיד. 

בשל הפשטות הרבה בביצועו (שכמובן, מעלה את זמינותו - הרבה כירורגים מסוגלים לבצעו) והעדר תופעות לוואי תזונתיות קשות לעומת ניתוחי מעקף, חווה ניתוח זה עליה מתמדת ב-10 שנים האחרונות. כעת זהו הניתוח הנפוץ ביותר בעולם וארה"ב וגם בישראל. 

 

בניתוח זה קיימות שתי גרסאות:

1. Biliopancreatic Diversion

2.  Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch (BPD-DS)

הניתוח משלב ניתוח שרוול עם מעקף של חלק גדול של המעי הדק, והשארת לולאת מעי לספיגה באורך של 70-100 ס"מ. 

בניתוח זה ניתן לצפות לירידה התחלתית של כ-80%-100% מהמשקל העודף במהלך של שנה- שנתיים. הניתוח גורם להקטנת קיבולת הקיבה ולהפרדה של מזון ומיצי העיכול, ועל ידי כך גם לירידה משמעותית מאוד בספיגת השומן הנאכל. 

הסיבוכים הרגילים דומים לניתוח מעקף קיבה, למעט הסיבוכים המיוחדים של תת ספיגה.

 כשלונות של ירידה במשקל בניתוח זה הם נדירים יחסית, ורוב המנותחים שומרים על הירידה במשקל שהשיגו בעקבות הניתוח לאורך כל חייהם. איכות החיים בניתוח זה גבוהה, ורוב המנותחים אינם "עסוקים" בשמירה על דיאטות או הקפדה על לעיסה קפדנית. 

 

התוצאות העדכניות עם מעקב קפדני של 10 שנים בסדרות גדולות מעיד על ירידה של 75% מעודף המשקל, עם שיעור הדליפה של 0.7%, תמותה של 0.1%- 0.3% וניתוחים חוזרים של בשיעור של 4%-6%.

יתרונות הניתוח הם שימור יפה של הירידה במשקל לטווח ארוך והעדר סיבוכים האופייניים למעקף קיבה - תסמונת דמפינג וכיבים בהשקה. הסיכון העיקרי בניתוחים אלה הם מצבם התזונתי. כל המנותחים צריכים ליטול ויטמינים ומינרלים במינון גבוה, להיות במעקב קפדני אחרי רמתם בדם ובדיקות צפיפות עצם. ברוב המכריע של המנותחים נעה תדירות היציאות בין 2 ל-5 ביום ומיעוטם סובלים מחסרים קשים של ויטמינים, סידן, ברזל וחלבון ברמה הקלינית. 

שיעור קטן (2%-8%) נזקק לניתוחי הפיכה חלקית של תתהספיגה בשל מחסורים תזונתיים. 

היתרון המשמעותי של הניתוח טמון גם בכך שהוא שמביא לירידת משקל מצוינת גם בחולים בעלי BMI גבהים מאוד ובחולים שנכשלו בניתוח בריאטרי אחר. 

 

 

ניתוח זה בוצע לראשונה בשנת 1996 בארה״ב, על ידי כירורג בשם רוטלדג׳, אשר ביצע בעצמו 6000 ניתוחים מסוג זה לפחות. הניתוח דומה בעיקרון לניתוח מעקף קיבה סטנדרטי, RYGB, אך הוא נבדל ממנו בשני פרמטרים אלה: 1) ביצוע מבחינה טכנית, 2) תת-ספיגה משמעותית יותר.

במישור הטכני - בניתוח זה נבנה כיס קיבתי ארוך (יותר ארוך מאשר בניתוח RYGB) וצר, המבוסס על העקומה הקטנה, ואליו מחוברת לולאת מעי דק - ג'יוג'יונום דיסטאלי, במרחק של 200 סנטימטר מהטרייץ. החיבור נעשה בצורה של לולאה המשכית, עם לולאת מעי "עולה" (afferent) ו"יורדת", (efferent), וזה הבדל עקרוני מניתוח מעקף קיבה סטנדרטי RYGB, בו ישנה רק לולאת מעי דק אחת "יורדת", שהיא לולאת ROUX. לכן, בניתוח מיני יש רק השקה אחת, לעומת מעקף הקיבה הסטנדרטי, שבו יש שתי השקות. חיבור של שתי זרועות בצורת לולאה מונע את הצורך בחיבור השני שיש בניתוח מעקף קיבה סטנדרטי. 

בניתוח מעקף מיני המעי הדק ה"עולה", ה-afferent, מהווה מעי שמוביל מיצי עיכול המופרשים בפפילה על שם ווטר (מרה ולבלב). מיץ עיכול זה עובר, מבחינה תאורטית, דרך הכיס החדש של הקיבה, בו מצטרף המזון לזרם מיצי העיכול, ויחד הם יורדים בלולאת המעי היורדת. עובדה זו מהווה בסיס לחששות שהיו ועדיין קיימים בניתוח זה מהחשיפה המתמדת של כיס הקיבה למיצי מרה (ראו למטה), אשר עלולה להוות תשתית לריפלוקס מרתי. בפועל, יצירת כיס קיבה צר מפחיתה את יצירת החומצה והתרוקנות מצוינת של הכיס (כפי הידוע, התרוקנות הכיס בניתוחי מעקף קיבה מצוינת לעומת התרוקנות לא סדירה של הקיבה בניתוח שרוול, שבו תופעת ריפלוקס שכיחה מאוד) והניתוח אינו גורם לצרבת חומצית. התופעה של ריפלוקס מרתי נצפית בשיעור מאוד נמוך, סביב 1%, ועלולה להצריך ניתוח תיקון, שבו נהפך ניתוח המעקף מיני למעקף קיבה סטנדרטי.

במישור המטבולי - כל האורך של המעי הדק ה"עולה" מהווה מעי שאין בו ספיגה, כיוון שמזון מגיע רק ללואה ה"יורדת", ועל ידי כך הופכת הלולאה ה"עולה" הארוכה (אורכה 200 ס"מ) את הניתוח לניתוח בעל מרכיב תת-ספיגתי משמעותי. יש לכך השלכות מטאבוליות חיוביות – שיפור במחלות הנלוות –סוכרת, שומני דם גבוהים - ובשמירה על הירידה במשקל לטווח ארוך טוב יותר מאשר במעקף קיבה סטנדרטי. כך, במחקר בו עשו השוואה בין ניתוח מעקף קיבה סטנדרטי ומעקף מיני, במעקב של 10 שנים בקבוצות גדולות של חולים, נמצא כי שיעור הירידה במשקל במעקף מיני היה 72% לעומת 60% במעקף רגיל, עם סיכוי לכישלון של הניתוח הנמוך מ-5% מהמנותחים ב-5 שנים! בנוסף, שיעור הסיבוכים הסב-ניתוחים הקשים כמו דימום, דליפה, שיעור ניתוחים חוזרים, ותופעות לוואי אחרות היה נמוך יותר במעקף מיני. 

החשש הנוסף מניתוח מבוסס על דיווחים מהעבר על העלייה בסיכון להתפתחות סרטן קיבה בניתוח שהיה נפוץ מאוד עד לפני כ-20 שנה והיה דומה לניתוח מעקף קיבה מיני (ניתוח כריתת קיבה עם השקת בילרוט 2 (Gastrectomy Bilroth 2) . כיום ידוע כי אין עלית שיעור סרטן הקיבה בניתוח מעקף קיבה מיני.

 

למרות שניתוח זה קיים כ-20 שנה, הוא לא הפך לנפוץ בעולם עקב החשש לכניסה של הפרשה מרתית לתוך כיס הקיבה. אבל כיום, לאחר שבשנים האחרונות הכירורגים הבריאטריים נחשפים למספר גדל והולך של ניתוחים בריאטריים כושלים (העיקריים הם שרוול וטבעת) פנו הכירורגים לאפשרות של מעקף קיבה מיני כקל יותר לביצוע לעומת מעקף הקיבה הסטנדרטי. הצטבר ניסיון רב מאוד עם ניתוח מעקף מיני, וקיימים דיווחים על תוצאות של עד 15 שנות מעקב. 

הפשטות הטכנית של הניתוח, העדר חיבור נוסף בין מעי למעי וירידת משקל טובה יותר מסבירים את העניין ההולך וגובר בניתוח זה בעולם ובישראל בפרט,והופכים אותו לניתוח שכיח  מאוד.

 

 כאשר בוחרים את סוג הניתוח יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית והם הגיל, המחלות הנלוות להשמנה והתרופות שהוא נוטל (אשר משפיעים על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה (הנמדדת על ידי ה-BMI), הרגלי האכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית (המרכיבים את ההצלחה הצפויה של הניתוח), ציפיותיו מהניתוח, וכמובן שגם הסיכון הניתוחי על פי סוג הניתוח.  

בשנה האחרונה אנו עדים לשינוי בתמהיל של הניתוחים הבריאטריים – העלמות ניתוח טבעת, ירידה מתונה של ניתוח השרוול, עלייה משמעותית של ניתוח מעקף קיבה מיני ועלייה מתונה יותר של מעקף קיבה סטנדרטי.

הפשטות הטכנית של ניתוח מעקף קיבה מיני, העדר חיבור נוסף בין מעי למעי וירידת משקל טובה יותר מסבירים את העניין ההולך וגובר בניתוח זה בעולם בכלל ובישראל בפרט והופכים אותו לניתוח שכיח מאוד.