פגים: כיצד ניתן להשפיע על איכות חייהם ועל רווחתם?

לידה מוקדמת, כלומר לידה של ילוד לפני שבוע 37, נחשבת לסיבוך משמעותי ושכיח. ככל שהלידה מוקדמת יותר, כך סיכויי ההישרדות של הילוד נמוכים יותר ושיעור התחלואה שלו עולה. בעולם, שיעור הלידות המוקדמות הינו 10%-12% מכלל הלידות. למרות המצוקה בכוח אדם, בישראל השיעור נמוך יותר ועומד על 5%-7% עקב הכשרה ומקצועיות של אנשי הצוות. המאפיינים העיקריים של לידות מוקדמות הן בעיות חוסר התפתחות מספקת בעיקר בתחום הנשימה, בעיות אכילה ועיכול ובעיות ראייה ושמיעה. בעיות אלו מחייבות טיפול בכלים מתקדמים ביותר בתחום ובנוסף מגדילות את הסיכון של היילוד ללקות בזיהומים, לפיגור התפתחותי ולבעיות גדילה ולליקויי למידה ומחלות אחרות בטווח הקצר והארוך. 

לידות מוקדמות והטיפול בהן (ניאונטולוגיה) הם תחום מתפתח בעל חשיבות מרכזית בעולם הרפואה כיום. הבסיס לכך נשען על שיפור היכולות הטכנולוגיות בטיפול בלידות מוקדמות מצד אחד ועל הגידול האיטי אך העקבי באחוז הלידות המוקדמות מצד שני. כתוצאה מכך נפתחות מחלקות לפגים ויילודים מוקדמים במרבית בתי החולים והניאונטולוגיה הופכת למקצוע רפואי מוכר.

 

 

אחד מהקשיים בלידת פג היא העובדה שהתינוק מופרד מאמו. כשהורים רואים את התינוק שלהם בפגיה בפעם הראשונה מתלוות לכך תחושות קשות של הלם, אי וודאות ופחד. התינוק קטן מאד, שוהה באינקובטור ומחובר לצינורות ומכשור (מנשם/חמצן, מוניטור, ליין טבורי, עירוי, סטורציה) ומוניטורים. אחד הצרכים הבסיסים לתינוק עם לידתו הוא קבלת חום, אהבה ומגע קרוב להוריו. אשפוז בפגיה פוגע באפשרות של ההורים לתת לתינוק את החום, המגע ואהבה שלהם הוא זקוק, וכך נפגמת גם היכולת שלהם להקשר אליו. מחקרים רבים בנושא הראו שאחד הגורמים העיקריים המשפיעים על ההיקשרות של האם לתינוק, קשור בקשר ישיר לטיפול שלה בו, המגע החוזר, החזקתו על הידיים, התייחסות לבכי שלו, הריח שלו וכמובן שגם להנקה והאכלת התינוק יש תפקיד מרכזי ביצירת קשר אוהב. 

 

איכות החיים של פג תלויה לא רק בקשר שלו עם הוריו אלא תלויה גם בהתפתחות פיזיולוגית לא בשלה כמו חסר במערכת חיסון תקינה וחסר בשלות כל מערכות הגוף, המתווספים למחלות וסיבוכים אפשריים אצל פגים כמו: חוסר סורפקטנט  RDS)), מחלה כרונית של הריאות (BPD) ודימומים בחדרי המוח (IVH) הנובעים ממבנה של המוח המיוחד. בשל חוסר בשלותו של המוח כלי הדם באזור עלולים להינזק כאשר קיים שינוי פתאומי בלחץ והדבר יכול לגרום להפרעות נוירולוגיות המיוחדות לפג. באון כללי, ילודים האלו נמצאים בסיכון גבוה יותר מתינוקות שנולדו במועד, משום שמערכת החיסונית שלהם טרם השלימה את התפתחותה ומתקשה להתמודד עם חדירה של חיידקים, וירוסים ופטריות, שגורמים לפגיעה בבריאותם לטווח קצר וארוך.

 

 

גורמים פיזיים- המבנה  מבנה הפגיה, איכות הציוד הקבוע, האם התנאים בפגיה מאפשרים שמירה על שקט, תאורה מתאימה וניקיון (כולל ניקיון אוויר). הפעולות הקשורות באמצעים הפיזיים הן של תפעול נכון ובעיקר הקפדה על ניקיון הציוד והפגייה כולה.

 

הצוות במחלקה- הגורם המקצועי המרכזי בטיפול בפגים. מעבר לידע המקצועי אמון הצוות על שתי משימות עיקריות והן התפעול הטכני והטכנולוגי של הציוד באופן מיטבי והקפדה מיטבית וללא פשרות על קיום הנהלים הרפואיים והמנהלתיים במחלקה. למעשה, כלל ההתנהלות השוטפת היא באחריות הצוות במחלקה. מחקרים מראים כי פגייה שאינה מועסקת באופן אינטנסיבי לא רק שאינה יעילה, אלא שאיכותה המקצועית וההתנהלותית נפגעת. בנוסף, בשנים האחרונות עלתה טענה של עודף טיפול וטלטול של הפגים וכיום הגישה היא לצמצם עד כמה שניתן כל מגע עם הפגים למעט המגע והמפגש עם ההורים.

גורמים חיצוניים- מחלקת הפגים שייכת לבית החולים ומקבלת שירותים שונים ממנו, עומדת בתקני משרד הבריאות ומתנהלת על פיהם. כתוצאה מכך מגיעים מבקרים חיצוניים רבים למחלקה וזאת בצד אנשי שרות טכניים של בית החולים. אנשים אלו אינם רגילים ואינם מכירים את הנהלים ויש לוודא כי הם מקפידים עליהם בכדי למנוע העברת זיהומים ויצירת מפגעים לפגים.

 

הסביבה- השפעה של הרעש, תאורה, כאב, חסך באם, טלטול ונגיעה גורמת לא מעט בעיות כמו לחץ, סטרס ואף פיגור בהתפתחות.

 

הקשר עם ההורים- על הורה להתמודד עם קשיים ייחודיים להורות בסביבה כמו פגיה. רעש, תאורה, כאב, חסך באם, טלטול ונגיעה גורמים ללא מעט בעיות כמו לחץ, סטרס ואף פיגור בהתפתחות. ובנוסף קיימים גם הפער בין התינוק המדומיין והתינוק המציאותי ואי הוודאות לגבי השרדותו, מצבו הרפואי והתפתחותו בעתיד.

 

 

פיתוח פרויקטים של סביבת התינוק (פרויקט "רעש"), כגון מניעת רעש, הנמכת עוצמת התאורה, רכישת ציוד עם טריקה שקטה.

 

מניעת זיהומים- הכשרות והדרכות של הצוות סיעודי ורפואי, תצפיות ובקרות ע"י צוות אפידמיולוגי, הדרכה של הורים לפני כניסה למחלקה ומגע בילוד. הדרכת אנשי שירות וצוותים מקצועיים נוספים שנכנסים למחלקה.

 

טיפול קנגורו (Kangaroo Mother Care) מגע עור בעור, הנקה מלאה, הפרדה מינימלית - אלו שלושת כללי הברזל של שיטת הטיפול המובילה היום בטיפול בפגים.

שיטת ה- NIDCAP, טיפול התפתחותי תומך (NIDCAP – Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program) אשר פותחה באוניברסיטת הארוורד ואומצה בשני העשורים האחרונים בפגיות רבות בעולם ומהווה כיום מגמה מרכזית בטיפול בפגים.

Minimal handling protocol for the intensive care: שלושת הימים הראשונים לחיי הפג הם הקריטיים להישרדותו ואיכות חייו. ככל שניגע פחות בילוד כך ייטב לו.

 

 

בשנים האחרונות חלה עלייה במספר הלידות המוקדמות ובשיעור ההישרדות של פגים. ישנה חשיבות רבה ליידע ולערב את ההורים בטיפול בתינוק.

 

המלצה העיקרית: לקדם בניית תכנית תמיכה בהורים, להרחיב הדרכות, לעודד עד כמה שמתאפשר מבחינה רפואית קשר ומגע בין הורים לילודים. לארגן מפגשים עם הורים שעברו "חוויית אשפוז" בפגיה. המלצה נוספת היא הגברת המודעות במניעת זיהומים. 

 

הדרך לשיפור איכות הטיפול בפגים ולהגדלת בטיחותם בפגיות איננה בתהליך קצר וחד פעמי אלא בפעילות עיקשת, ארוכת טווח ומונחת חזון. על מנת לסמן את הכיוונים להתפתחות עתידית יש להמשיך במחקר, להכשיר יותר ויותר אנשי צוות מקצועיים, להשקיע בתקצוב, בכוח אדם ותקנים, ולשפר את רמת הטכנולוגיה בפגיות ורק כך נוכל לצמצם את פערי האיכות ממדינות דומות לנו בעולם ולטפל באופן מיטבי בפגים הנולדים מדי שנה כאן, בישראל.

 

 

 

ברגר,א'(2004).התפתחותם של פגים שנולדו במשקל נמוך במיוחד. הרפואה 143,י"א,811-813.

גלסר,ש',לרנר-גבע,ל',לויצקי,א' וריכמן,ב' (2009).פעילויות לתמיכה בהורים ביחידות לטיפול נמרץ בפגים ובילודים: סקר ארצי. הרפואה 145(4),238-242.

 דולברג,ש' (2016). הניאונטולוגיה בישראל: הווה ועתיד. הרפואה 155(5), 4-6.

זילברשטיין,ד' וליטמנוביץ, א' (2016). טיפול תומך התפתחות בפגייה על פי NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program). הרפואה 155 (1).

קרן,מ',טיאנו,ג' וסירוטה,ל'(2000).פגות כדגם למישלב גורמים ביולוגיים ופסיכולוגיים בהיווצרות פסיכופתולוגיה בגיל הינקות. הרפואה 139,י"א-י"ב,424-428.

 

Cattaneo  A, Davanzo R, Bergman N, Charpak N .Kangaroo mother care in low-income countries. International Network in Kangaroo Mother Care 1998;44:279-28.

 Cattaneo  A, Davanzo R, Uxa F. Recommendations for the implementation of Kangaroo Mother Care for low birthweight infants. Acta Paediatrica 1998;87:440-445.

Kuhn P, Zores  C, Langlet  C, Escande B, Astruc D , Dufour A. Moderate acoustic changes can disrupt the sleep of very preterm infants in their incubators. Acta Paediatrica  2013;102:949-954.

Lasky R , Williams A. Noise and light exposures for extremely low birth weight newborns during their stay in the neonatal intensive care unit. Pediatrics  2009;123: 540-546.

Lawn J, Davidge R, Paul V, Von Xylander S, Graft Johnson J, Costello A al el .Born Too Soon: Care for the preterm baby. Reproductive Health 2013; 10:2-9.

Nyqvist  K, Anderson G, Bergman N, Cattaneo A, Charpak N, Davanzo R at el. Expert Group of the International Network on Kangaroo Mother Care. Acta  paediatrica 1992;99:812-819.

Zayek  M ,Benjamin J, Maertens P, Trimn R, Lal C ,Eyal F. Cerebellar hemorrhage: a major morbidity in extremely preterm infants. Journal of Perinatology 2012; 32:699-704.