הניתוח לכריתת ראש הלבלב כולל הסרה של ראש הלבלב, התריסריון, חלק מהקיבה, כיס המרה וצינור המרה המשותף. בניתוח זה מנתקים מספר איברים במערכת העיכול זה מזה ולאחר הכריתה צריך לחברם מחדש. ניתוח זה נחשב לניתוח הבטני המורכב ביותר והוא אורך זמן רב ומלווה בשיעור סיבוכים גבוה.
הניתוח הלפרוסקופי הראשון דווח כבר לפני יותר מ-20 שנה, אך עד לפני כ-5-7 שנים הטמעת השיטה הלפרוסקופית בניתוחי לבלב הייתה ספורדית ובמקרים בודדים. הסיבה העיקרית לכך הייתה כי התחום של ניתוחי לבלב נשלט על ידי מנתחים של "כירורגיה מסורתית פתוחה", שרובם המכריע לא עברו הכשרה בטכניקה הלפרוסקופית. עם הזמן, לאחר שהטכניקה חדרה לכל תחומי הכירורגיה, היא נכנסה לשימוש גם בכירורגית לבלב אולם גם היום, רק כ-5% מכלל ניתוחי ווויפל בארה"ב מבוצעים בלפרוסקופיה.
בחמש השנים האחרונות דווח על מספר סדרות של ניתוחי וויפל בגישה לפרוסקופית. באפריל 2016 התקיים בעיר סן פאולו שבברזיל יום עיון בנושא של קונסנזוס בביצוע ניתוח וויפל בגישה לפרוסקופית. הכנס אורגן על ידי איגוד הכירורגים העולמי לכירורגית לבלב וכבד והשתתפו בו כירורגים מובילים בתחום מכל העולם, ביניהם 400 כירורגים בעלי התמקצעות בתחום ניתוחי לבלב.
בכנס זה נסקרו עבודות מחקר שדיווחו על הניסיון בכריתות לבלב לפרוסקופיות לעומת כריתות סטנדרטיות פתוחות. חלקן השוו בין ניתוחים לפרוסקופים מלאים או רובוטים לכריתת ראש הלבלב, לבין ניתוחים בגישה הפתוחה. המחקרים שנסקרו כללו נתונים על משך הניתוח והאשפוז, נפח אובדן דם ושיעור הסיבוכים והתמותה. תוצאות אונקולוגיות ארוכות טווח נכללו גם הן בסקירה.
26 מחקרים עמדו בקריטריוני הכללה לדיון בכנס, ו-11 מהם הציגו תוצאות השוואה בין שתי השיטות. הם כללו גם חולים משני מאמרי מטא-אנליזה שהתבססו על שני מסדי הנתונים הגדולים ביותר בארה"ב, National Cancer Database ו- Nationwide Inpatient Sample. במסד הנתונים האחרון דווח על 15,574 חולים שעברו ניתוח ווויפל, מתוכם 684 (4.4%) בלבד עברו ניתוח לפרוסקופי!
תוצאות של השוואה בין גישה לפרוסקופית לפתוחה
משך הניתוח, האשפוז והסיבוכים
בכל העבודות שהוצגו, למעט אחת, זמני הניתוח היו ארוכים יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי, לעומת הגישה הפתוחה. משך האשפוז בבית החולים היה קצר יותר באופן משמעותי (ב-3 ימים בממוצע) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה.
גם אובדן הדם במהלך הניתוח היה נמוך בצורה משמעותית מאד בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי. ניתן לייחס זאת לאפשרות לצפות בכלי דם קטנים בהגדלה במהלך ניתוח זה.
שיעור ההמרה לניתוח פתוח עמד על 0-23% בעבודות שונות. הסיבה להמרה היא חוסר יכולת להשלים את הניתוח מסיבות טכניות (ביצוע השקות), קושי בהשגת שליטה בכלי דם המעורבים בגידול, ודמם. יחד עם זאת, בכל העבודות שיעור אובדן הדם היה נמוך משמעותית בגישה הלפרוסקופית.
לא היה הבדל בין שתי השיטות בשיעורי תמותה בכל העבודות שנסקרו, למעט מחקר אחד שהראה כי שיעור התמותה היה גבוה יותר בשיטה הלפרוסקופית בבתי חולים המבצעים פחות מ-5 ניתוחים בשנה.
לא נצפה הבדל בשיעור הסיבוכים הישירים של הניתוח: התפתחות של פיסטולה לבלבית, עיכוב בהתרוקנות הקיבה, ודימום באזור הניתוח postoperative pancreatic fistula (POPF), delayed gastric emptying (DGE) and postpancreatectomy hemorrhage PPH. כמו כן, לא נצפה הבדל בשיעור הניתוחים החוזרים בשל סיבוכים ובאישפוז חוזר לאחר הניתוח, כולל במעקבים עד 90 ימים.
תוצאות אונקולוגיות
מספר קשריות הלימפה שהוצאו היה גבוה יותר (בממוצע ב-3 קשריות) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. גודל הגידול היה משמעותית גדול יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח בגישה פתוחה אל מול הגישה הלפרוסקופית.
הסיכוי להוצאת הגידול עם שיירים מיקרוסקופיים היה נמוך יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. כלומר, היה שיעור גבוה יותר של הוצאה שלמה של הגידול בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי המטופלים בקבוצה הלפרוסקופית היו בעלי גידולים קטנים יותר מאשר המטופלים בגישה הפתוחה.
אחד המדדים החשובים ביותר בתוצאות האונקולוגיות הוא פרק זמן בו המנותח עשוי להתחיל טיפול כימותרפי. בקבוצה הלפרוסקופית, הזמן הממוצע בו המנותחים החלו לקבל טיפול כימי היה קצר יותר מאשר בקבוצה הפתוחה.
מחקרים הראו כי טכניקות ניתוחיות זעיר פולשניות מביאות לשיעורים נמוכים יותר של זיהום פצע (זיהום בחתך), בסוגים שונים של ניתוחים בטניים. 4 מהמחקרים שנכללו בסקירה זו דיווחו על שיעורי זיהום פצע ונצפתה ירידה לא משמעותית בשיעור זיהומי הפצע במטופלים שעברו ניתוח בגישה לפרוסקופית אל מול הגישה הפתוחה. תיאורטית, שיעור נמוך יותר של זיהומי פצע (ותחלואה כללית) בקבוצת המטופלים שנותחו בגישה לפרוסקופית, יכול לאפשר לאותם מטופלים להתחיל טיפול כימותרפי (במידת הצורך) לאחר הניתוח מוקדם יותר, ובכך, להביא לתוצאה אונקולוגית טובה יותר. יחד עם זאת, יתרון תאורטי זה לא הוכח באף מחקר. בנוסף, לא נמצא הבדל בין סך כל הסיבוכים הניתוחיים בין שתי הקבוצות.
אובדן דם
חשוב לציין כי בכל המחקרים שנכללו בסקירה, כאשר הייתה מעורבות ידועה מראש של כלי דם, המטופלים הופנו לניתוח בגישה הפתוחה בלבד. בנוסף, כאשר הייתה מעורבות לא צפויה של כלי דם שהתגלתה במהלך ניתוח, התבצעה המרה מגישה לפרוסקופית לגישה פתוחה. לכן, לא באמת ניתן לבצע השוואה מהימנה לגבי אובדן דם במהלך הניתוח בין הגישות הניתוחיות השונות.
עם זאת, ב3-4 השנים האחרונות התפרסמו גם מאמרים על כריתה ורידית ואף עורקית בגישה הלפרוסקופית, במיוחד מבית החולים מאיו (Mayo Clinic, Rochester) בארה"ב. גם בדיווחים אלה צויינו אובדן דם נמוך יותר ומשך אשפוז קצר יותר, ואף הייתה נטייה לטובת השיטה הלפרוסקופית בתוצאות האונקולוגיות.
מסקנות של כנס הקונסנזוס
לסיכום: הניתוח הראשון לכריתת ראש הלבלב בגישה זעיר פולשנית בוצע לפני כ-20 שנה, ועד היום טכניקה זו לא הוכנסה כגישה מקובלת במרבית המרכזים הרפואיים. כנס הקונסנזוס בנושא גישה הלפרוסקופית הצביע על תוצאות טובות יותר בטכניקה הזעיר פולשנית אל מול הגישה הפתוחה הקלאסית, אך עקב מחסור במחקרים באיכות גבוהה שישוו בין שתי הגישות הניתוחיות לא ניתן להסיק מסקנות חד משמעיות ולהתייחס לגישה הזעיר פולשנית כטובה יותר.
יחד עם זאת, אין ספק שניתוח בטכניקה הלפרוסקופית דורש רמת מיומנות גבוהה ביותר וניסיון נרחב בניתוחים לפרוסקופיים בכלל וניסיון בניתוחי לבלב פתוחים ולפרוסקופיים בפרט. טכניקות לפרוסקופיות ישימות בניתוחי כריתת ראש הלבלב בשל ממאירות.
פרופ' אנדרי קידר, מנהל מחלקה כירורגית, בית החולים אסותא, אשדוד
רשימת מקורות
1. Kendrick ML, van Hilst J, Boggi U, de Rooij T, Walsh RM, Zeh HJ, Hughes SJ, Nakamura Y, Vollmer CM, Kooby DA, Asbun HJ; Minimally Invasive Pancreatic Resection Organizing Committee. Minimally invasive pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2017 Mar;19(3):215-224
2. Klompmaker S, van Hilst J, Wellner UF, Busch OR, Coratti A, D'Hondt M, Dokmak S, Festen S, Kerem M, Khatkov I, Lips DJ, Lombardo C, Luyer M, Manzoni A, Molenaar IQ, Rosso E, Saint-Marc O, Vansteenkiste F, Wittel UA, Bonsing B, Groot Koerkamp B, Abu Hilal M, Fuks D, Poves I, Keck T, Boggi U, Besselink MG; European consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS). Outcomes After Minimally-invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: A Pan-European Propensity Score Matched Study Ann Surg. 2018 Jun 1
3. Torphy RJ, Friedman C, Halpern A, Chapman BC, Ahrendt SS, McCarter MM, Edil BH, Schulick RD, Gleisner A. Comparing Short-term and Oncologic Outcomes of Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy Across Low and High Volume Centers. Ann Surg. 2018 May 16.
4. Seykora TF, Ecker BL, McMillan MT, Maggino L, Beane JD, Fong ZV, Hollis RH, Jamieson NB, Javed AA, Kowalsky SJ, Kunstman JW, Malleo G, Poruk KE, Soares K, Valero V 3rd, Velu LKP, Watkins AA, Vollmer CM Jr; Pancreas Fistula Study Group. The Beneficial Effects of Minimizing Blood Loss in Pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 2018 Feb 27. doi: 10.1097/SLA.0000000000002714. [Epub ahead of print]
5..Godhi SA, Nadi PR, Saluja S, Mishra P. Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy for Cancer. Practice Patterns and Short-term Outcomes Among 7061 Patients Ann Surg. 2017 Aug;266(2):e26.
6. Nassour I, Wang SC, Christie A, Augustine MM, Porembka MR, Yopp AC, Choti MA, Mansour JC, Xie XJ, Polanco PM, Minter RM. Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Propensity-matched Study From a National Cohort of Patients. Ann Surg. 2018 Jul;268(1):151-157.
7. de Rooij T, Lu MZ, Steen MW, Gerhards MF, Dijkgraaf MG, Busch OR, Lips DJ, Festen S, Besselink MG; Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies Ann Surg. 2016 Aug;264(2):257-67.
8. Croome KP, Farnell MB, Que FG, Reid-Lombardo KM, Truty MJ, Nagorney DM et al. (2015) Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches . J Gastrointest Surg 19:189–194.