גישה טיפולית בעין הסוכרתית

מחלת הסוכרת יכולה לפגוע בעין ובראיה. הפגיעה השכיחה ביותר היא פגיעה ברשתית העין הנקראת רטינופתיה סוכרתית Diabetic Retinopathy (ר.ס. או DR). פגיעה כזו יכולה לגרום לירידה בראיה, ולעיתים אף לראיה ירודה ביותר ולעיוורון. 

ר.ס. היא אחד הגורמים המובילים לעיוורון בעולם המערבי והסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראיה חמור בקרב אנשים צעירים בגילאי 20-65, אנשים בגיל העבודה.

בישראל, לפי נתוני משרד הרווחה/השרות לעיוור, גורמת הר.ס. ל-14%-16% ממקרי העיוורון החדשים מדי שנה בכלל האוכלוסייה, ול-36% (!) ממקרי העיוורון החדשים בגילאי 40-65. למרות שלא ניתן עדיין למנוע את התפתחות הרטינופתיה הסוכרתית, הרי שניתן להקטין את שכיחותה וחומרתה ע"י איזון הסוכרת, מעקב מסודר אצל רופא עיניים וטיפול נכון ובזמן בסיבוכים ברשתית.

ר.ס היא מחלה שכיחה! שכיחותה עולה עם משך הסוכרת והיא קיימת בכ-85% מכלל הסוכרתיים החולים בה מעל 25 שנה. 

שכיחות הר.ס. ובעיקר חומרתה, משתנה. היא יכולה להתבטא בכל קשת האפשרויות - החל משנויים עדינים מאד ובלתי מסוכנים שאינם דורשים כל טיפול, ועד לעיוורון מוחלט. ר. ס. שמאיימת על הראיה נמצאת בכ-10% מכלל חולי הסוכרת המבוגרים.

ללא טיפול, תתפתח ר.ס. קשה, שיגשוגית, ב-60% מהחולים ובמחציתם תוביל לירידה חמורה בראיה.

גורמי הסיכון להתפתחות המחלה ולהחמרתה:

1. משך הסוכרת. 

2. איזון לקוי של הסוכרת.

3. קיום מחלות נלוות כמו יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות וכד'.

4. סיפור משפחתי של ר.ס. קשה.

5. הריון.

 

סימני המחלה

למרות הנזק הקשה שיכול להיגרם לראיה במחלה זו, אין היא מלווה בכאבים. לעיתים אין כלל סימני אזהרה והראיה נשארת טובה למרות התקדמות המחלה. 

הירידה בראיה מופיעה רק כשהמחלה נמצאת כבר בשלבים מתקדמים או כשהיא מערבת את אזורי הרשתית המרכזיים: במקרים בהם יש בצקת באזור מרכז הראיה ברשתית (המקולה) מופיע עיוות התמונה. במקרים בהם יש דמום אל תוך הזגוגית מכלי הדם החדשים מופיעים כתמים שחורים בשדה הראיה וכאשר הדימום רב או במקרים בהם כבר קיימת הפרדה של הרשתית, יתכן אובדן ראיה מוחלט. 

בשלב זה הטיפול יעיל פחות ולא תמיד יכול להחזיר ראיה שאבדה. לכן, אין לחכות עד להופעת סימנים וכל חולה סוכרת חייב להיבדק ע"י רופא עיניים בצורה מסודרת ותקופתית.

הצורך בטיפול או בשכיחות הביקורות יקבע ע"י רופא העיניים.

 

אבחון

בדיקת הרשתית: ע"י רופא עיניים, לאחר הרחבת האישונים.

לרטינופתיה הסוכרתית מראה אופייני בבדיקת קרקעית העין. למרות זאת לא תמיד ניתן לאבחן את השינויים הראשונים של המחלה גם אם הבדיקה מתבצעת ע"י רופא עיניים מיומן: כשהשינויים עדיין קטנים ועדינים מאד, יש צורך בבדיקות עזר.

בדיקות אלו נחוצות גם לצורך מעקב, הערכת תוצאות טיפולים שונים והחלטה על הצורך בהם.

צילום פלואורסצאין: צילום של רשתית העין לצורך אבחון מדויק יותר או לפני טיפול בלייזר. בצילום מיוחד זה מודגמים כלי הדם של הרשתית באמצעות חומר צבע (פלואורסאיני) המוזרק לפני הבדיקה לווריד ביד. צילום זה מזהה מקורות דלף מכלי הדם, אזורי חסימות בכלי דם ואת כלי הדם החדשים החולניים.

 OCT (Optical Coherent Tomography): בדיקה לא חודרנית המתבצעת כצילום דרך אישונים מורחבים ובה מקבלים מיפוי מדויק של פני הרשתית. ניתן להדגים בה את מבנה שכבות הרשתית, עובייה, אזורים המכילים נוזלים, בצקת או משיכת רשתית.

בדיקה זו מתאימה מאד לאבחון בצקת מקולרית סוכרתית וחשובה במיוחד בהערכת מצב הרשתית בחולים עם רגישות לפלואורסאין.

הבדיקה נותנת גם מדדים כמותיים לעובי הרשתית ולכן משמשת להערכה ולמעקב אחר השינויים  במצב המחלה או לאחר מתן טיפולים.

Ultra sound: בדיקת US חיצונית של גלגל העין מספקת תמונה אנטומית של מנח הרשתית ויכולה לאבחן הפרדות רשתית משיכתית בעיקר במידה ויש עכירות וקושי בראיית הרשתית עקב קטרקט או דימום בחלל העין.

 

הטיפול במחלה

בחלק מהצורות הקלות של המחלה אין צורך לטפל, אך יש להתמיד במעקב מסודר על מנת לקבל טיפול בעת הצורך. 

איזון טוב של הסוכרת, לחץ הדם וטיפול בדיסליפידמיה יכול לעכב ולפעמים אף למנוע הופעת רטינופתיה סוכרתית. 

במידה וקימת ר.ס. המצריכה טיפול - קיימים מס' סוגי טיפול:

• טיפול בפוטו-קואגולציה ע"י לייזר.

• הזרקה תוך עינית של סטרואידים או מעכבי VEGF.

• ניתוח וויטרקטומי וניתוחי רשתית.

במקרים רבים, הטיפול בשלבים המתקדמים יותר של המחלה מורכב משילוב של הטיפולים הנ"ל.

 

טיפול בלייזר

זהו הטיפול הוותיק ביותר ברטינופתיה סוכרתית ונמצא בשימוש למעלה מ-35 שנה. 

תוצאות של מחקרים גדולים מראים שעל ידי טיפול נכון ובזמן ניתן למנוע עיוורון בכ-90% מהאנשים שמטופלים ובכ-50% מהם למנוע ירידה משמעותית בראיה, אך הלייזר אינו משפר את הראיה בצורה משמעותית! טיפולי הלייזר מספקים מענה לעצירת התהליך אך אינם משפרים את הראיה או את איכות החיים של החולים.

לאחרונה, תופסים טיפולים חדשים מקום נכבד בטיפול ברטינופתיה הסוכרתית הטיפולים החדשים מתמקדים בהזרקות תוך עיניות ונועדו גם לשפר את מצב הרשתית ואת הראיה.

הזרקות תוך עיניות ברטינופתיה סוכרתית: טיפולים חדשים

סטרואידים: הטיפול בסטרואידים בהזרקה תוך עינית מסתמך על העובדה שהבצקת ברשתית נגרמת ע"י דלף מדפנות כלי הדם הקטנים של הרשתית ותהליך דלקתי (Inflammation).

KENALOG triamcinolone)) היה הסטרואיד הראשון ששימש להזרקה תוך עינית וסלל את הדרך להמשך פיתוח הרעיון.

בטיפול זה נצפתה אמנם ספיגה של הבצקת המקולרית עם שיפור קל בחדות הראיה (3-4 אותיות), אולם שיפור זה היה זמני מאד. הצורך בהזרקות תכופות, הסיבוכים ובעיקר עליית לחץ תוך עיני והתפתחות קטרקט, גרמו בסופו של דבר לכך שהתוצאות הראיתיות בטיפול זה, שהיו טובות אמנם מאשר חוסר טיפול, היו נחותות לאורך שנה ושנתיים מהטיפול המקובל בלייזר. כיום השימוש בטריאמצינולון כטיפול יחיד שמור למקרים מיוחדים ומשתמשים בעיקר Ttiecence -.

Dexamethasone: תכשיר המוזרק גם הוא לחלל הזגוגית כתכשיר לשחרור איטי, בהזרקה אחת ל-4-6 חודשים. מחקרים בתכשיר זה, המשווק היום בשם המסחרי OZURDEX, הראו שיפור ניכר בחדות הראיה של חולי הסוכרת המטופלים כעבור 3 ו-6 חודשים.

שיפור של 10 אותיות בכ-35% מהחולים ושיפור של מעל 15 אותיות נצפה ב-18% מהחולים. כמו כן הייתה הפחתה משמעותית בתופעות הלוואי ובהן עלית הלחץ התוך עיני.

תרופה זו כבר מאושרת היום לשימוש ומותווית לשימוש במקרים של בצקת מקולרית עקב חסימות כלי דם ברשתית ומועמדת להירשם גם להתוויה של טיפול בבצקת מקולרית כתוצאה מסוכרת (קיים אישור FDA מ-2014).

נוגדי VEGF: VEGF נמצא במחקרים כאחראי להעלאת חדירות כלי דם, לדלף וליצירת כלי דם חדשים פתולוגים. כ"כ נמצאו ריכוזים גבוהים של VEGF ברשתית ובזגוגית של חולים עם רטינופתיה סוכרתית, ולכן הועלתה הסברה שעיכוב VEGF יכול להוות מרכיב חשוב בטיפול בבצקת המקולרית בסוכרת.

מחקרים אחרונים גדולים הראו שהזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF שיפרו בצורה משמעותית את ממצאי הרשתית, הפחיתו את הבצקת, הביאו לנסיגת כלי דם חדשים שאינם נסוגים למרות הטיפול המקובל ושיפרו את חדות הראיה. 

השיפור בחדות הראיה באמצעות VEGF היה ניכר בהשוואה ללייזר בלבד, או לשילוב לייזר עם נוגדי VEGF, או לייזר עם סטרואידים.

כיום נמצאים בשימוש בקבוצה זו שלושה  תכשירים (LUCENTIS, EYLEA ו-AVASTIN). לוסנטיס היא התרופה היחידה הרשומה כיום בארץ להתווית DME. כן ניתן לקבל את האווסטין באופן חופשי בבתי החולים. האווסטין אינה תרופה המיוצרת לשימוש בהזרקות תוך עיניות ואינה רשומה ככזו, למרות זאת משתמשים בה בשימוש נרחב בארץ ובעולם וברוב המקרים עם תוצאות טובות.

הלוסנטיס זמין בביטוחים המשלימים של מכבי וכללית בקריטריונים שנקבעו ע"י הקופות. 

בקופ"ח הכללית מבוטחי הביטוח המשלים (זהב) יכולים לקבל לוסנטיס בהשתתפות עצמית של כ-300 שקל להזרקה אם הוכח כשלון טיפולי קודם באווסטין. כלומר, הרופא המטפל צריך להוכיח שמוצה הטיפול באווסטין, שכלל לפחות 3 הזרקות רצופות ומסודרות של אווסטין ללא השפעה על הממצאים, כלומר עדיין קיימת בצקת, איכות הראיה יורדת, מופיעים כלי דם חדשים וכד' ואז מאשרים את הלוסנטיס ל-3 הזרקות וממשיכים במעקב אחר הממצאים.

לאחרונה אושר לשימוש ע"י ה-FDA גם מתן של קולטני VEGF המכונים גם מלכודות VEGF trap)) ובשם המסחרי Eylea. הטיפול בנוגדי VEGF השונים ניתן כיום בהזרקה תוך עינית בלבד! ההזרקה נעשית בתנאים סטריליים, לאחר הרדמה מקומית ואינה דורשת אשפוז. בעקבות הזריקה חלה בחלק ניכר מהמקרים הפחתה בדלף מכלי הדם, נסיגת הבצקת, ירידה משמעותית בעובי הרשתית (מודגם בבדיקת OCT) נסיגת כלי דם חדשים ושפור מה בראיה. בד"כ יש צורך בהזרקות חוזרות. 

 

ניתוח (ויטרקטומיה)

ויטרקטומיה מבוצעת כאשר כלי הדם החדשים מדממים וחלל העין מתמלא בדם שאינו נספג ואינו מאפשר ראיה או במצבים בהם הרשתית כבר ניתקה ממקומה. הניתוח, שמתבצע בחדר ניתוח בהרדמה מקומית או כללית ודורש בד"כ אשפוז קצר יכול לשפר ירידה קשה בראיה בעקבות הדימום. שיפור זה לאחר הניתוח יהיה תלוי במצב הרשתית ובנזקים שנגרמו לה עקב המחלה לפני הניתוח.

ניתוחי הוויטרקטומי מבוצעים היום בעזרת מכשור ממוזער, דרך פתחים קטנטנים דבר המשפר את תוצאות הניתוח ומקטין בצורה משמעותית את משך הניתוח ואת מהלך ההחלמה. במקרים של דימום בחלל העין, הוויטרקטומיה משפרת בצורה משמעותית את הראיה ואת מהלך מחלת הרשתית ומאפשרת המשך טיפול ברשתית.

במקרים קשים במיוחד של הפרדות רשתית והצטלקויות, יהיה צורך בניתוחי רשתית מסובכים.

 

מניעת המחלה ומניעת החמרתה

אין עדיין בידינו את התרופה אשר תמנע את התפתחות הרטינופתיה הסוכרתית, או תגרום לריפויה. מאידך, נמצא באופן ברור שאיזון טוב של הסוכרת ורמות סוכר קרובות ככל האפשר לערכים הנורמלים, מעכבים בצורה משמעותית הן את התפתחות סיבוכי הסוכרת (ובהם הרטינופתיה, מחלת הכליות והעצבים) והן את החמרתם אם הם כבר קיימים - כפי שהוכח במחקרים. 

בבדיקת השפעת איזון הסוכרת לטווח ארוך נמצא קשר ישיר בין התפתחות המחלה וחומרתה לבין איזון הסוכרת, כפי שמבוטא בערכי ה-HbA1c ואיזון לחץ הדם שמורידים את קצב התקדמות המחלה ואת הירידה בראיה. 

• איזון הסוכרת.

• איזון לחץ הדם. 

• טיפול נכון ובזמן ולפני הופעת מחלה קשה ומתקדמת. 

• בדיקה תקופתית מסודרת ע"י רופא עיניים. 

• מודעות החולה הסוכרתי לסכנה הנשקפת לראיה. 

 

פגיעות נוספות של הסוכרת בעיניים

בחולי סוכרת עולה גם שכיחות מחלות עיניים אחרות כגון קטרקט (ירוד), גלאוקומה (ברקית), מחלות עצב הראיה ופגיעות נוירולוגיות אחרות.

 

סיכום והמלצות 

סוכרת היא עדיין הסיבה המובילה למקרי עיוורון חדשים וראיה ירודה בקרב אנשים בגיל העבודה (20-60). חלק ניכר מעיוורון זה הוא בר-מניעה! 

המלצות לטיפול:

• בכל מקרה של רטינופתיה עם בצקת מרכזית מתחילים בטיפול. ניתן לשקול טיפול בהזרקות בלבד, או משולב עם לייזר בהתאם לממצאים.

• במקרים עקשניים במיוחד או בנוכחות התווית נגד לטיפול בנוגדי VEGF מטפלים בהזרקות סטרואידים קצרי מועד או לטווח ארוך.

• במקרים של רטינופתיה סוכרתית שגשוגית מתחילים בטיפול לייזר. ניתן לשלב טיפול בהזרקות נוגדי VEGF.

לא מומלצים ניתוחים לטיפול ברטינופתיה בלבד. 

• ניתוחים מומלצים במקרים של דימומים בזגוגית או משיכת הרשתית.

המלצות למעקב: 

* בסוכרת מסוג 1: בדיקה ראשונה 3-5 שנים מגילוי המחלה.

* בסוכרת מסוג 2: בדיקה ראשונה סמוך לגילוי המחלה.

* בשני סוגי המחלה: בדיקות המשך של רופא עיניים מיומן אחת לשנה, בדיקות תכופות יותר אם קיימת ר.ס.

* נשים סוכרתיות חייבות בבדיקת עיניים והערכת מצב ר. ס. בעת תכנון ההיריון. בזמן ההיריון מומלץ על בצוע בדיקה בשליש הראשון ומעקב צמוד במהלך כל ההיריון (אין מדובר בסוכרת הריונית!).

* יש להפנות חולים עם ר.ס. לרופא עיניים מומחה בשטח הסוכרת ולא להשהות את ההפניה עד להחמרת המחלה.