קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי

המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד רופאי המשפחה והמועצה הלאומית לבריאות הקהילה חברו יחד, על מנת לנסח קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי. 

על פי נתוני משרד הבריאות והלשכה הישראלית לסטטיסטיקה, כ-200,000 איש, המהווים כרבע מהאוכלוסייה בישראל מעל גיל 65, לוקים בסוכרת. מספר זה אינו כולל קשישים סוכרתיים בלתי מאובחנים, אשר מספרם מוערך בעשרות אלפים. בהתאם לתכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל - דו"ח לשנים 2008-2010, כ-24% מהאוכלוסייה בגילאים 65-74 ו-25% מהאוכלוסייה בגילאים 75-84, לוקים בסוכרת. לפי מעקב תכנית המדדים של השנים 2005-2007, רואים את המגמה הברורה של עלייה מתמשכת בהיארעות הסוכרת בכלל הגילאים ובקרב קשישים בפרט. 

מדובר באוכלוסייה מאד הטרוגנית. חלק מהקשישים הם עצמאיים, מתגוררים בביתם עם בני משפחתם, מתפקדים היטב וחלקם אף עובדים לפרנסתם. בקצה השני של הקשת, קשישים תשושים, בודדים, המתגוררים במוסדות גריאטריים שונים ותלויים תלות מלאה, נפשית וגופנית, במטפלים. בין שני הקצוות מגוון רחב של קשישים עם יכולות שונות. 

במרבית המחקרים הקליניים אשר נערכו בקרב חולי סוכרת, גיל המשתתפים לא עלה על 65 שנה. כתוצאה מכך, יעילותן ובטיחותן של תרופות וטכנולוגיות חדישות לטיפול בסוכרת, כמו גם גישות טיפוליות חדשניות לא נבדקו בקשישים. רק בשנים האחרונות החלו להיערך, וגם להתפרסם, מחקרים בהם לא נקבע קריטריון להגבלת גיל המשתתפים, ולאחרונה אף פורסמו מחקרים הכוללים מספר לא מבוטל של משתתפים מעל גיל 75, ואף מחקרים ייעודיים לקבוצת גילאים זו.  

המסקנה כי "אם זה טוב לבני 40-50 אזי גם בני ה-70-80 יוכלו ליהנות", אינה בהכרח נכונה. פערי הגיל הגדולים מצביעים על שתי אוכלוסיות בעלות מאפיינים שונים. בניגוד לאוכלוסייה היחסית צעירה ובריאה יותר, שנבדקה במחקרים הקליניים, הרי שבקרב הקשישים קיימת, בדרך כלל, תחלואה נלווית רבה יותר, כמו גם צורך בטיפול תרופתי כרוני נרחב. מחלות לב, מוח, דיכאון, עצירות, נפילות חוזרות, הם רק חלק מתחלואה נלווית זו. 

על כן, הגישה הכללית לטיפול בסוכרת בקרב קשיש סוכרתי, המבוססת רק על נתונים שנבדקו ונתקבלו ממחקרים באנשים צעירים יותר, עלולה להטות ולהוביל לתוצאות בלתי רצויות. 

בתנאים אלה של מיעוט נתונים בדוקים אשר ניתן להישען עליהם (EBM), מובעות המלצות לטיפול בקשיש הסוכרתי. 

אחד השינויים הבולטים בהמלצות אלו הוא כי, בניגוד לסוכרתים צעירים יותר, יעדי האיזון הרצויים אליהם יש לשאוף מבחינת רמות הסוכר בדם, גבוהים יותר בקשישים. זאת, על מנת לצמצם סיבוך שכיח ומסוכן במיוחד בקשישים - היפוגליקמיה, אשר כפי שיוסבר בהמשך, עלול להזיק יותר בקשישים מאשר בצעירים. 

סוכרת מסוג 2 היא מחלה אשר עלולה להתפרץ בכל גיל. אנו עדים בעשור האחרון לתהליך של "הצערת הסוכרת", המופיעה גם בקרב צעירים וילדים, בעיקר עם עודף משקל או השמנת יתר. אולם, סוכרת מסוג 2 היא קודם כל מחלה של מבוגרים. תהליך אובדן תאי ביתא, הן מבחינת מספרם והן מבחינת תפקודם, הוא חלק אינטגראלי מתהליך ההזדקנות. על כן, אין זה מפתיע שסוכרת מסוג 2 מוגדרת כמחלה התלויה בגיל וככל שתוחלת החיים עולה, כך מספר חולי הסוכרת עולה. בנוסף, הזקנה מלווה בגורמי סיכון נוספים ללקות בסוכרת, ביניהם: ירידה בהפרשת האינסולין, עלייה בתנגודת לאינסולין, עלייה באחוז רקמת השומן, ירידה בביצוע פעילות גופנית, תרופות דיאבטוגניות, גנטיקה ומחלות נלוות. 

לרוב, המחלה הנה א-תסמינית והאבחון נעשה באופן אקראי. מרבית האנשים הלוקים בסוכרת מסוג 2 אינם מודעים לכך, מאחר ואינם חשים כל תסמין. על רקע נתון זה, יש לתת את הדעת ולהתייחס דווקא למצבים בהם התפרצות הסוכרת מלווה בתסמינים נוספים. אלה הם המקרים היוצאים מן הכלל. למשל: סוכרת חדשה בקשיש המלווה בירידה במשקל עלולה להצביע על צורך בטיפול באינסולין - L. A. D. A. או סוכרת מסוג 1, מחלה ממארת בלבלב, דיכאון, זיהום כרוני או מחלה סיסטמית אחרת. סוכרת חדשה בקשיש המטופל בתרופות דיאבטוגניות, כגון סטרואידים ותרופות פסיכיאטריות שונות, עשויה להיעלם לחלוטין עם הפסקת הטיפול הדיאבטוגני. 

התפקוד הכלייתי: על מנת להעריך את התפקוד הכלייתי, רצוי לחשב את ה-GFR באמצעות נוסחת MDRD. רמת הקריאטינין בדם משתנה בהתאם לגיל, מין, מסת שריר ותזונה. בקשישים, עם מסת שריר יחסית נמוכה, עלול להיווצר מצב בו ערך הקריאטינין תקין למרות תפקוד כלייתי ירוד ועל כן, הסתמכות על ערך זה בלבד עלולה להטעות. 

 

איזון סוכרת: יעדים רצויים

רמות הגלוקוז בדם הרצויות בקרב כלל הקשישים הסוכרתיים, חייבות לעמוד בטווחים הנותנים מענה למספר דרישות, לפי סדר חשיבותן:

1. למנוע היפוגליקמיה, בכל דרגת חומרה, לאורך כל היממה אך במיוחד בלילה. 

2. למנוע מצבי היפרגליקמיה קיצוניים, אשר עלולים לסכן באופן מיידי את חיי הקשיש, כגון: DKA ו-non ketotic hyperosmolar coma. 

3. למנוע תסמיני היפרגליקמיה, העלולים לפגוע באיכות חייו של הקשיש, כגון: פוליאוריה, פולידיפסיה, נוקטוריה (המלווה בסיכון יתר לנפילות), נוירופתיה סימפטומטית, גרד ואגינלי, הפרעה בראייה. 

4. למנוע היפרגליקמיה כרונית וממושכת, העלולה להוביל להתפתחות סיבוכי סוכרת מאוחרים. לאור דרישות אלו נקבעו מס' עקרונות לצורך איזון סוכרת בחולה הקשיש:

I. קשישים סוכרתיים שאינם תלויים/זקוקים לתמיכה לצורך תפקודם הרגיל ביום יום, אשר תוחלת חייהם הצפויה היא ארוכה יחסית (10 שנים ויותר), עשויים להרוויח מנורמוגליקמיה. על כן, עבורם, יעדי האיזון המומלצים, אינם שונים מהותית מאלה שמקובלים עבור מבוגרים סוכרתיים שאינם קשישים:

  א) רמת HbA1c - סביב 7%. 

  ב) רמת גלוקוז בדם בצום - בין 100 ל-140 מ"ג/ד"ל. 

  ג) רמת גלוקוז בדם שעתיים לאחר הארוחה - בין 100 ל-160 מ"ג/ד"ל. 

II. קשישים סוכרתיים תלויים/זקוקים לתמיכה לצורך תפקודם הרגיל ביום יום, אשר תוחלת חייהם הצפויה הנה קצרה יחסית, מועמדים לטיפול שמטרתו העיקרית, הימנעות ממצבי היפרגליקמיה קיצוניים ותסמיניהם. על כן, עבורם, יעדי האיזון המומלצים גמישים יותר: 

  א) רמת HbA1c בין 7%-8.5%. 

  ב) רמת גלוקוז בדם בצום - בין 100 ל-160 מ"ג/ד"ל. 

  ג) רמת גלוקוז בדם שעתיים לאחר הארוחה - בין 100-200 מ"ג/ד"ל. 

 

בטרם אנו ניגשים להמליץ על הטיפול הדרוש, חובה עלינו לקבוע את יעדי האיזון הרצויים למטופל שלנו, ולהתאימם אישית וספציפית לו. רצוי מאד לקבוע קביעה זו במשותף עם המטופל ו/או בני משפחתו או מטפליו. כדאי גם להסביר היטב מדוע נקבעו אצלו היעדים שנבחרו. 

 

היפוגליקמיה מסוכנת יותר בקשישים

היפוגליקמיה בקרב קשישים סוכרתיים, מהווה בעיה בריאותית אשר שכיחותה והיארעותה אינן מוערכות כראוי (underestimated) וכרוכה בתחלואה קשה ואף בתמותה משמעותיות. היפוגליקמיה על רקע שימוש באינסולין ו/או בתרופות היפוגליקמיות פומיות (מרביתן ממשפחת הסולפונילאוריאה), נמצאה כגורם לכ-%25 מהאשפוזים הדחופים בקרב קשישים. 

חלק מהתסמינים של היפוגליקמיה בקרב קשישים מדמים אירועים מוחיים או קרדיווסקולריים, דבר שעלול לבלבל את המטפלים ולהוביל לאבחון מוטעה של אירוע מוחי או לבבי, ולמנוע בכך את מתן הטיפול ההולם. 

ארבעה תהליכים, המתרחשים בעת ובעונה אחת ובשכיחות עולה, מחמירים את הסיכוי, את הסיכון ואת היקף בעיית הקשישים הסוכרתיים, העלולים ללקות בהיפוגליקמיה. ואלו הם:

1. שכיחות עולה של סוכרת מסוג 2. 

2. הארכת תוחלת החיים.

3. עלייה במספר חולי הסוכרת הקשישים המפתחים אי-ספיקת כליות, וכאלה הלוקים בפגיעה בתפקוד הכלייתי.

4. השאיפה לאיזון מדוקדק. 

5. המלצה להתחלת טיפול באינסולין מוקדם יותר. 

משמעותם של תהליכים אלה היא שככל שהזמן יחלוף יהיו יותר קשישים סוכרתיים, כאשר שיעור המטופלים באינסולין גם הוא ילך ויגדל. על כן, אנו צופים כי היפוגליקמיה בקרב קשישים תמשיך ותהווה בעיה רפואית מהמעלה הראשונה. 

קשישים פגיעים יותר מצעירים מהתקפי היפוגליקמיה, גם סוכרתיים וגם לא סוכרתיים. הסיבות השונות לכך: פינוי האינסולין מופרע ואיטי יותר בקרב קשישים. מערכת ההורמונים ה-counter-regulatory, ובמיוחד התגובה של הגלוקגון לייצור גלוקוז בכבד, משובשת ואיטית יותר בקרב קשישים, עם ובלי סוכרת. גלוקגון ואפינפרין מופרשים כתגובה להיפוגליקמיה בצעירים כאשר ערכים של גלוקוז בדם הם סביב 60 מ"ג/ד"ל ואילו בקשישים ב-50 מ"ג/ד"ל. על כן, הסף הגליקמי בו מתחילים להתפתח תסמיני ההיפוגליקמיה, יורד עם הגיל. בצעירים, תסמינים אלה מתחילים להופיע כאשר רמת הגלוקוז בדם גבוהה בכ-18 מג/ד"ל מהרמה בה התפקודים הקוגניטיביים מתחילים להינזק. על כן, יש לצעירים מספיק זמן התרעה על מנת לטפל בעצמם, בטרם מופיעים תסמיניה הקשים של הנוירו-גליקופניה. לעומת זאת, בקשישים, ספים אלה קרובים ואף סמוכים יותר זה לזה ועלולים להופיע ביחד, בו זמנית, דבר שמשבש את היכולת לחוש ולהיעזר בתסמינים המבשרים היפוגליקמיה. מצב זה עלול לפגוע ביכולת הטיפול העצמי של הקשיש הסוכרתי ולגרום לכך שהיפוגליקמיה קלה תהפוך לחמורה ומסכנת חיים. 

גורמי סיכון להיפוגליקמיה בקרב קשישים, בהם יש להתחשב בטרם מחליטים על טיפול תרופתי בסוכרת, הם: גיל, תפקוד כילייתי, תזונה דלה, משך סוכרת מעל 10 שנים, ריבוי תרופות, שתיית אלכוהול ומחלות אינטר-קורנטיות. 

התרופות האנטי-דיאבטיות העיקריות העלולות לגרום להיפוגליקמיה, הן: אינסולין אקזוגני ותרופות הגורמות להפרשה אנדוגנית של אינסולין, סולפנילאוריאה וגלינידים. 

לכל סוגי האינסולין קיים פוטנציאל היפוגליקמי אולם האנלוגים החדישים, הן המהירים (הומלוג, נובוראפיד ואפידרה) והן הבזאליים (לנטוס ולבמיר), גורמים לפחות אירועי היפוגליקמיה, בהשוואה לאינסולין Regular ול-NPH ועל כן, מומלץ להעדיף את האנלוגים בקרב קשישים. תכשירי אינסולין ארוכי טווח וללא ערך שיא, חדישים כגון Tregludek הראו הפחתה משמעותית נוספת באירועי היפוגליקמיה לילית בקרב קשישים. 

החשש מפני היפוגליקמיה אינו מהווה טיעון לאי-מתן טיפול באינסולין עבור קשיש הזקוק לו. יחד עם זאת, שיקולי בחירת המועמד לטיפול זה, חייבים לכלול וידוי הבנת הטיפול והסיכון הכרוך בו, יכולת ניטור גלוקוז ביתי, יכולת מניעת היפוגליקמיה ויכולת טיפול בה. 

על מנת להימנע מהיפוגליקמיה בקשישים מומלץ: לאתר את הקשישים עם גורמי סיכון; להימנע (עד כמה שהדבר ניתן), מטיפול בסולפונילאוריאה, במיוחד ארוכי הטווח, כגון גלובן/גליבטיק; להתחשב בפעולת הגומלין של תרופות נלוות נוספות; לשקול טיפול תרופתי שאינו גורם להיפוגליקמיה; לחנך את החולים, בני משפחותיהם והצוות המטפל, בהקשר לאפשרות של היפוגליקמיה והדרכים לטיפול בה. 

 

טיפול פומי אנטי-דיאבטי

ניתן לחלק את הטיפול התרופתי הפומי העומד לרשותנו לשני סוגים: תרופות אנטי-היפרגליקמיות ותרופות היפוגליקמיות. 

1. תרופות אנטי-היפרגליקמיות: מתאפיינות בעובדה שהן מונעות את העלייה החריגה של רמת הגלוקוז בדם ומפסיקות לפעול כאשר זו התנרמלה. יש להן סף תחתון, אשר לרוב אינן עוברות אותו. על כן הסיכוי שלהן לגרום להיפוגליקמיה בלתי רצויה, כאשר הן ניתנות לבדן, נמוך ונדיר. 

א) ביגואנידים: מטפורמין, (גלוקופג'/גלוקומין), היא הנציגה היחידה מקבוצה זו, הנמצאת בשימוש נרחב והמומלצת כקו ראשון במרבית קווי ההנחיה עבור חולי סוכרת מסוג 2. מדובר בתרופה בטוחה ויעילה המורידה הן את התנגודת לאינסולין והן את הייצור המיותר של גלוקוז בכבד, המאפיינים סוכרת מסוג 2. קיימת הסכמה רחבה לגבי יתרונותיה על פני תרופות פומיות אחרות, המתבטאים גם בשמירה על משקל הגוף, בהגנה קרדיווסקולרית ואולי גם במניעת ממאירות. 

תופעת הלוואי השכיחה ביותר, אשר מופיעה בעד כ-20% מהמטופלים, עלולה להופיע במערכת העיכול (שלשול, בחילה, כאב בטן וכדומה). תופעת לוואי נוספת, אומנם נדירה יותר, חמצת לאקטית, עלולה להיות קטלנית. האפשרות של התפתחות חמצת קשה, על רקע טיפול במטפורמין, מונעת מסוכרתיים רבים הלוקים בגורמי סיכון לחמצת, ובעיקר, הלוקים באי-ספיקת כליות, להנות מנטילתה, ומצמצת משמעותית, את יכולתנו להשתמש בה, בעיקר בקשישים. 
על כן, בקשישים במיוחד יש להעריך את התפקוד הכלייתי על פי חישוב eGFR ולא על פי ערך הקריאטינין בלבד ולא להמליץ על טיפול זה כאשר הערך המתקבל הוא נמוך מ-30 מ“ל לדקה. 

ב) מעכבי האנזים אלפא-גלוקוזידאז: אקרבוז היא הנציגה היחידה הנמצאת בשימוש בישראל. היא בעלת פרופיל בטיחותי גבוה ועשויה להוריד A1c בכ-0.8%. 

תופעת הלוואי השכיחה ביותר מתבטאת במערכת העיכול, בגזים, כאב בטן ושלשול. (עשויה לסייע לקשישים סוכרתיים עם עצירות קשה). 

ג) תיאזולידינדיוניים: הרוזיגליטאזון (אבנדיה) והפיוגליטאזון (אקטוס), יעילות מבחינת יכולתן להוריד את רמות הגלוקוז בדם, אולם עלולות לגרום לעלייה משמעותית ובלתי רצויה במשקל הגוף ולאגירת נוזלים, ועל כן, אין לטפל בתרופות אלו באנשים עם אי-ספיקת לב ובצקות או צבירת נוזלים מכל סיבה. תופעות לוואי נוספות הן: בצקת במקולה, שברים בעצמות הקצרות ובעיקר בנשים ואנמיה. מחקרים אשר הראו עלייה בתחלואה קרדיווסקולרית עם אבנדיה והעלו סימני שאלה לגבי סיכון התפתחות סרטן בשלפוחית השתן עם אקטוס, גרמו לירידה משמעותית בשימושן עד לכלל הורדתן מהמדפים במדינות רבות. 

ד) מעכבי האנזים DPP-4 - גליפטינים: סיטא-גליפטין, (ג'נוביה), וילדא-גליפטין, (גאלבוס), סאקסא-גליפטין, (אונגלייזה) ולינגליפטין (טרדג'נטה), הן הנציגות של קבוצת תרופות חדישה זו בישראל. יעילותן בהורדת רמת גלוקוז מגיעה עד לכ-0.8% A1c ועולה ככל שערך ה-HbA1c הבסיסי גבוה יותר. לתרופות אלו פרופיל בטיחותי גבוה. תופעות הלוואי המתוארות מטיפול בתרופות אלו הנן נדירות יחסית, (דומות לפלצבו), ומתרכזות בעיקר בזיהומים בדרכי הנשימה העליונות. 

בניגוד למרבית התרופות האנטי-דיאבטיות האחרות, בקבוצת תרופות אלו, קיימות עבודות מחקר רצנטיות בהן הוכחו יעילותן ובטיחותן של תרופות אלו בקרב קשישים סוכרתיים. יחד עם זאת, בטיחותן לטווח הארוך, טרם נבדקה. 

2. תרופות היפוגליקמיות: מתאפיינות בעובדה שהן מורידות את רמת הגלוקוז בדם, ופועלות בכל ריכוז של גלוקוז בדם. אין להן סף תחתון ועל רקע זה, עלולות להוביל להיפוגליקמיה בלתי רצויה. 

א) סולפונילאוראות: גליבנקלאמיד, (גלובן/גליבטיק), גליפיזיד, (גלוקורייט), גלימפריד, (אמריל), הן התרופות הנמצאות בשימוש בישראל. יעילותן מתבטאת בהורדת A1c בכ-1.5%, ואף יותר בחולים חדשים, עם רזרבה לבלבית עדיין מתפקדת. ההיפוגליקמיה העלולה להתפתח משמושן, עלולה להמשך זמן רב, במיוחד עם הגלובן/גליבטיק, ופחות עם גליפיזיד. 

ב) גלינידים: הרפגליניד (נובו-נורם), היא הנציגה היחידה של קבוצה זו בישראל. יעילותה מעט פחותה מהקבוצה הקודמת אולם ההיפוגליקמיה משמושה נמשכת זמן יחסית קצר. בנוסף, ניתן לתתה בכל דרגות חומרה של אי ספיקת כליות.