ניתוח וויפל (whipple) לטיפול בסרטן הלבלב: מאז ועד היום

סרטן הלבלב מהוה את סיבת המוות הרביעית בארה"ב. זהו גידול אגרסיבי ופולשני וכריתתו הכירורגית מהווה כיום את האפשרות היחידה לריפוי. הכריתה מהווה תנאי הכרחי על מנת להשיג הישרדות ארוכת טווח וריפוי, אך כ-80% מהמטופלים מתייצגים עם מחלה בלתי נתיחה¹. בקרב מי שעובר כריתה, ההישרדות החציונית עומדת על 15-23 חודשים וההישרדות ל-5 שנים היא כ-20% ¹. יחד עם זאת, לאורך העשורים האחרונים, יש התקדמות משמעותית ביכולות האבחנתיות, בטכניקה הניתוחית, בטכניקות ההרדמה, ביכולות הטיפול הנמרץ ובטיפולים האדג'ובנטים והנאואדג'ובנטים.

 

הכריתה המקומית המוצלחת הראשונה של גידול פריאמפולארי בוצעה ע"י ד"ר וויליאם סטיוארט הלסטד  (Dr. William Stewart Halsted) ב-²1898 והכריתה האזורית המוצלחת הראשונה בוצעה ע"י מנתח גרמני מברלין, Kausch, ב-³1909. הגישה הניתוחית לגידולים פריאמפולאריים עברה פופולריזציה ע"י Whipple במאמר שפרסם ב-1935 ⁴. הוא דיווח על 3 מטופלים שעברו כריתה אזורית בשני שלבים. 2 מתוך 3 המטופלים שרדו. לאחר פרסום זה, הפכה הגישהה הניתוחית לידועה בעולם, אך בוצעה רק לעיתים רחוקות. 

 

ב-1973, הציע מנתח בשם Fortner כריתת לבלב אזורית רדיקאלית על מנת לשפר את התוצאות בחולים אלה⁵. הניתוח כלל 3 מרכיבים: 1. כריתה משולבת של כלי דם עיקריים כולל ה-Portal vein (PV) ועורקים ויסראליים כשיש צורך. 2. כריתה של פלקסוסים עצביים חוץ לבלביים. 3. כריתה של רקמת חיבור רטרופריטונאלית, כולל בלוטות לימפה פאראאאורטליות. 

 

בשנות ה-60 וה-70 של המאה הקודמת בוצעו מעט Pancreaticoduodenectomy (PD) בשל שיעור התמותה הגבוה בבתי החולים, שעמד על כ-25% ⁶. בשנות ה-80 וה-90 הצטבר ניסיון רב יותר בביצוע PD והתפתחו מרכזים עם ניסיון גדול במספר רב של חולים. מרכזים אלה רכשו מיומנות רבה והתמותה הניתוחית כיום נמוכה מ-2%-5% ^7-10. בנוסף, במוסדות מנוסים עומד כיום שיעור ההישרדות ל-5 שנים על22% - שיפור משמעותי מזה שדווח בעבר (נמוך מ-5%)⁶. 

 

Cameron et al⁶ מדווחים על 1000 PD עוקבים שבוצעו ע"י מנתח אחד בבית החולים Johns Hopkins בין השנים 1969-2003. רוב הניתוחים (934) בוצעו בשנות ה-90 ובתחילת המילניום הנוכחי, ורובם (652) בוצעו עקב אדנוקרצינומה פריאמפולארית. דווח, כי פרק הזמן הניתוחי החציוני ירד באופן משמעותי מ-8.8 שעות בשנות ה-70 ל-5.5 שעות בשנות ה-2000. אובדן הדם במהלך הניתוח ירד גם כן, מחציון של מעל ליטר בשנות ה-70 ל-700 מ"ל בתחילת שנות ה-2000. משך האשפוז לאחר הניתוח ירד גם כן בצורה משמעותית מחציון של 17 ימים בשנות ה-80 ל-9 ימים בשנות ה-2000. שיעור התמותה במהלך השהות בבית החולים ו/או ב-30 הימים הראשונים לאחר הניתוח עמד על 1% (10 מקרי תמותה סה"כ). כשמסתכלים על עשרת מקרי התמותה לעומק, מדובר במטופלים עם גורמי סיכון טרום ניתוחיים משמעותיים (סוכרת, COPD, CAD, גרורות כבדיות וכו') ובחלקם ניתן להטיל ספק האם ענו על האינדיקציות ל-PD. 

 

קיימים 4 גידולים פריאמפולאריים (אדנוקרצינומה) בגינם מבצעים PD (ניתוח ע"ש וויפל): 1. גידול שמקורו בראש הלבלב (pancreas). 2. גידול שמקורו בשסתום ע"ש ואטר (ampulla) 3. גידול שמקורו בקצה המרוחק של צינור המרה המשותף (Distal common bile duct) 4. גידול שמקורו בתריסריון (duodenum).

 

הניתוח כולל סקירה של הבטן וקביעת הנתיחות. אם הגידול נתיח, ממשיכים עם הסרה של ראש הלבלב, התריסריון, חלק מהקיבה, כיס המרה וצינור המרה המשותף. בניתוח מנתקים מספר איברים במערכת העיכול ולכן יש צורך לאחר הכריתה לחבר את החלקים המנותקים. 

 

 

מבוצעת ע"י טיפול רב תחומי:

• דימות- הכלי הזמין, השימושי והטוב ביותר לתכנון הניתוח הינו ה-CT . מבצעים CT בפרוטוקול לבלב (עם חומר ניגוד תלת שלבי)- ללא חומר ניגוד, שלב עורקי, שלב פרנכימאטי, ושלב ורידי, בחתכים דקים עם שחזור רב מימדי¹. ה-CT  הוא בעל Negative predictiong value (NPV) גבוה לחוסר נתיחות, אך איננו מדויק בניבוי נתיחות, כיוון שאינו רגיש מספיק בזיהוי גרורות כבדיות ופריטונאליות קטנות¹¹. ישנם מחקרים המציעים כי MRI בפרוטוקול לבלב רגיש יותר בזיהוי גידולים קטנים מס"מ, גרורות כבדיות, Peritoneal carcinomatosis וסימנים עדינים לחדירה וסקולארית^12-13. PET/CT לא מבוצע באופן רוטיני ומשמש בעיקר לזיהוי גרורות במטופלים בסיכון גבוה, ולהערכת התגובה לטיפול כימוקרינתי^14-16.

 

• Tissue diagnosis- מטופלים המופנים ישירות לניתוח לא זקוקים לרקמה לצורך אבחנה. יחד עם זאת, מטופלים שמיועדים לטיפול נאואדג'ובנטי כן נדרשים לביופסיה לפני התחלת הטיפול¹. השיטה המועדפת כיום היא endoscopic ultrasound (EUS) עם FNA. זוהי שיטה בטוחה, יעילה  ומדויקת עם שיעור סיבוכים נמוך, ועם סיכון נמוך יותר לפיזור פריטונאלי של הגידול, לעומת ביופסיה מלעורית^17-21. שיטה נוספת לביופסיה היא ע"י ERCP²² והיא שימושית במיוחד במטופלים עם צהבת חסימתית, הזקוקים להכנסת סטנט לפני התחלת הטיפול הנאואדג'ובנטי^23-24. הכנסת הסטנט מביאה להקלה סימפטומטית, מונעת הפרעות קרישה, מורידה את הסיכון לכולנגיטיס ומנרמלת את תפקודי הכבד על מנת לוודא מטבוליזם תקין של הכימותרפיה¹. 

 

• CA 19-9- האנטיגן עם התקפות הגבוהה ביותר בסרטן לבלב. סמן זה נחשב רגיש אך הספציפיות שלו נמוכה, כיוון שרמתו גבוהה גם בפתולוגיות לבלביות וכבדיות/מרתיות אחרות, כמו למשל בצהבת חסימתית²⁵. עם זאת, רמתו טרם הניתוח הראתה התאמה ל-staging של הגידול^26-27 ורמתו לאחר הניתוח ולפני הטיפול האדג'ובנטי היא בעלת ערך פרוגנוסטי בלתי תלוי, וניתן גם להשתמש בה למעקב אחרי תגובה לטיפול^28-30. 

 

• Staging בעזרת לפרוסקופיה- מחקרים הראו כי לפרוסקופיה יכולה לזהות גרורות נסתרות גם במטופלים שעברו הדמייה באיכות גבוהה^31-32.

באופן היסטורי, הגדרת הנתיחות בסרטן לבלב כללה היעדר גרורות מרוחקות, העדר התפשטות מקומית של הגידול ל-Celiac axis ול-Hepatic artery (HA), וחוסר מעורבות של ה-1Superior mesenteric vessels. אולם, בשנות ה-90 נאסף מידע שהציע כי כריתה ורידית עם שוליים חופשיים מגידול מביאה להישרדות השווה לזו של PD סטנדרטי, דבר שהוביל לקבלה של כריתה וסקולארית כחלק מכריתה לצורך ריפוי (curative)¹. כיום, ישנה הכרה הולכת וגוברת בתת קבוצה זו של מטופלים, הנקראת Borderline resectable pancreatic cancer. 

 

הפרוגנוזה של מטופלים העוברים PD עקב Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) תלויה בעיקר בסטטוס השוליים הניתוחיים. כאשר השוליים הניתוחיים שליליים מבחינה היסטולוגית והגידול הוצא בשלמותו (R0), מתקבלת התוצאה האופטימלית¹. כאשר הגידול נכרת בשלמותו אך השוליים חיוביים (R1), התוצאה פחות טובה^36,37-40, ואילו בקרב מטופלים שעוברים כריתה לא שלמה של הגידול (R2), הפרוגנוזה דומה לאלה שלא נותחו^40-43.

 

Allema et al⁴⁵ פרסמו ב-1994 סדרה של 20 כריתות של ה-SMV/PV, שהראו הישרדות דומה בהשוואה ל-PD. ב-2004, קבוצה מ-MD Anderson דיווחה על 291 מטופלים שעברו PD בעקבות PDAC בין השנים 1990-2002, מתוכם 181 עברו PD סטנדרטי, ו-110 עברו PD עם כריתה וסקולארית⁴⁸. ההישרדות החציונית הייתה 26.5 חודשים בקבוצת ה-PD הסטנדרטי ו-23.4 חודשים בקבוצת הכריתה הווסקולארית (p=0.18). 

 

Yekebas et al⁵⁰ דיווחו ב-2008 על 585 מטופלים שעברו כריתה של הלבלב ללא כימותרפיה אדג'ובנטית בין השנים 1994 עד 2005. 449 מתוכם (77%) עברו כריתה אונקולוגית סטנדרטית, בעוד ש-136 (23%) מתוכם עברו גם כריתה וסקולארית. מתוך אותם 136, 13 עברו גם כריתה של ה-HA או ה-superior mesenteric artery (SMA), ומתוכם 5 עברו גם כריתה של ה-PV או ה-SMV. הושגה כריתה R0 ב-85% מהמטופלים ללא מעורבות וסקולארית, וב-87.5% מהמטופלים שעברו כריתה וסקולארית (P=0.963). לא היו הבדלים משמעותיים בזמן הניתוח, ובכמות הדם שניתנה במהלכו בין המטופלים שעברו כריתה וסקולארית לבין אלה שלא עברו. כמו כן, שיעורי התחלואה והתמותה היו דומים בקרב המטופלים ללא מעורבות כלי הדם לעומת אלה שעברו כריתה וסקולארית. לא היו הבדלים משמעותיים גם בשיעורי ההישרדות החציונית, ובשיעורי ההישרדות לאחר 2, ו-5 שנים מהניתוח בקרב שתי הקבוצות. מתוך 77 החולים עם מעורבות וסקולארית מוכחת, 19 שרדו מעל 30 חודשים, 6 היו בחיים 5 שנים לאחר הניתוח, ומטופל אחד שרד יותר מ-10 שנים. בקבוצה של הכריתה העורקית (13 מטופלים), 8 שרדו מעל שנה, ו-4 מעל שנתיים. מתוך 5 המטופלים שעברו כריתה של ה-HA או ה-SMA ביחד עם כריתה של ה-SMV/PV, 1 נפטר סביב הניתוח, ובקרב האחרים ההישרדות הייתה 11-25 חודשים (בהיעדר טיפול אדג'ובנטי), ארוכה הרבה יותר מאשר זו המצופה באמצעי טיפול פליאטיבים בלבד. 

 

 

נצפתה הישרדות חציונית טובה יותר של 24 חודשים במטופלים עם בלוטות לימפה שליליות (N0) בהשוואה ל-11 חודשים עם בלוטות חיוביות (N1) (P=0.0001). בקבוצת ה-N0, ההישרדות החציונית הכוללת בקרב הקבוצה ללא מעורבות וסקולארית הייתה 24 חודשים, קצת יותר מאשר אלה עם מעורבות וסקולארית, 13 חודשים, אך אין הבדל משמעותי סטטיסטית (P=0.12). במחקר נמצא כי רק מעורבות של בלוטות לימפה (N0 אל מול N1) ודרגת ההתמיינות ההיסטולוגית (G1/2 אל מול G3) היו פקטורים מנבאים בלתי תלויים להישרדות. לחדירה וסקולארית מוכחת לא הייתה השפעה שלילית בלתי תלויה על התוצאות הארוכות טווח. גם סטטוס שולי הכריתה לא השפיע באופן עצמאי על ההישרדות. המסקנה הייתה כי ההישרדות החציונית לאחר כריתה וסקולארית הייתה ארוכה הרבה יותר מאשר זו שמדווחת במטופלים שקיבלו טיפול פליאטיבי. 

 

כפי שניתן לראות, כריתה וסקולארית מקובלת כיום במקרים של Borderline resectable pancreatic cancer, ומחקרים מדווחים על תוצאות דומות לאחר PD עם כריתה וסקולארית, לעומת PD בלבד. 

 

 

בשנות ה-90 אישר מחקר שכלל 28 מטופלים עם PDAC ממוקם שעברו טיפול כימוקרינתי טרום ניתוחי עם 5-Fluorouracil (5-FU) את ההיתכנות והבטיחות של טיפול נאואדג'ובנטי ולאחריו כריתה⁵³. 17 מתוך 28 המטופלים עברו כריתה מוצלחת עם סיבוכים מעטים. בהמשך, מצאו מספר מחקרים נוספים יתרונות לטיפול הנאואדג'ובנטי, כגון שיעורי נתיחות גבוהים יותר, ירידה בשיעור השוליים החיוביים, ירידה בשיעור קשריות הלימפה החיוביות, מניעת הישנויות מקומיות, ומספר גבוה יותר של מטופלים המקבלים טיפול משולב (ניתוחי וכימוקרינתי)^54-56.

 

גם כאשר מדובר במחלה מתקדמת יותר,יכול טיפול נאואדג'ובנטי לשפר את הסיכוי לכריתה R0. ב-1990, דיווחו White et al⁵⁷ על 25 מטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית שקיבלו טיפול כימוקרינתי טרום ניתוחי, מתוכם 22 עברו restaging, ומתוכם 6 (27.3%) הדגימו ירידה בגודל הגידול הראשוני, ו-3 (13.6%) הדגימו רגרסיה כוללת של המחלה. בהמשך הם דיווחו על 111 מטופלים עם PDAC, מתוכם 58 עם מחלה מתקדמת מקומית שקיבלו טיפול נאואדג'ובנטי, מתוכם 11 (19%) עברו כריתה, ו-6 (11%) הדגימו downstaging רדיוגראפי ממחלה מתקדמת מקומית למחלה נתיחה⁵⁸. ב-2001, דיווח מחקר ב-Memorial Sloan-Kettering59 כי רק 3.4% מהמטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית שקיבלו טיפול נאואדג'ובנטי הדגימו תגובה משמעותית מספיק על מנת להציע אקספלורציה ניתוחית. יחד עם זאת, כיוון שהרגישות של staging רדיוגראפי לאחר טיפול כימוקרינתי הינה נמוכה, סטטוס השוליים והתגובה ההיסטולוגית יכולים להוות עדות מהימנה יותר להצלחת הטיפול הנאואדג'ובנטי1. ב-2001 דיווחו White et al⁶⁰ על 49 מטופלים שקיבלו טיפול נאואדג'ובנטי והציגו מחלה מתקדמת מקומית בזמן ה-restaging ב-CT, ואצלם, אם היו מסתמכים אך ורק על קריטריוני CT (בזמן ה-restaging) לקביעת הנתיחות, היו מונעים מ-6 מטופלים (12%) את ההזדמנות לכריתת R0 לאחר הטיפול הנאואדג'ובנטי. 

 

כך, סדרה של תצפיות קליניות הובילו לרעיון של Borderline resectable pancreatic cancer, והם סוכמו ע"י Katz et al ⁶¹: 1. כריתה מלאה של הגידול הראשוני וקשריות לימפה מקומיות הינה הכרחית עבור הישרדות ארוכת טווח. 2. הסיכוי לכריתה עם שוליים שליליים יורד ככל שיש יותר מעורבות נרחבת יותר של כלי הדם. 3. כריתה של ה-SMV/PV ושל ה-Hepatic artery (HA), אבל לא של ה-SMA, קשורה לתוצאות מתקבלות על הדעת. 4. “Down-staging” של הגידול במחלה מתקדמת מקומית לאחר מתן חומרים ציטוטוקסיים לבד, או בשילוב טיפול כימוקרינתי, הינו נדיר. 5. כימותרפיה ו/או טיפול כימוקרינתי יכולים לשמש לצורך בחירת מטופלים עם גידולים בעלי ביולוגיה ופיזיולוגיה טובה (favorable) שיכולים ליהנות מניתוח אגרסיבי. 

 

 

המידע הקיים כיום תומך בטיפול נאואדג'ובנטי כגישה ההתחלתית המועדפת^67-69. יתרונות אפשריים הם טיפול מוקדם בגרורות מיקרוסקופיות, בחירה טובה יותר של מטופלים להתערבות ניתוחית, השפעה טיפולית אפקטיבית יותר ופוטנציאל להשיג נסיגה מסוימת של הגידול ובכך להגביר את הסיכוי לכריתה R01. בנוסף, הטיפול הנאואדג'ובנטי מבטיח שהמטופלים שעוברים כריתה יקבלו טיפול רב תחומי⁷⁰ ולא "יפספסו" את הטיפול האדג'ובנטי לאחר הניתוח עקב סיבוכים בתר ניתוחיים או התאוששות ארוכה⁵⁴.

 

ב-15 שנים האחרונות נכתבו הרבה מאוד מאמרים על מטופלים עם Borderline resectable pancreatic cancer, כאשר בכולם קיבלו המטופלים טיפול נאואדג'ובנטי ולאחריו בוצעה כריתה ניתוחית במקרים בהם היה ניתן, ובחלק מהמקרים ניתן גם טיפול אדג'ובנטי בתר ניתוחי. המסקנות העולות ממחקרים אלה הן כי טיפול נאואדג'ובנטי נסבל היטב, ומביא בחלק מהמקרים לנסיגה מסויימת של הגידול ולסטריליזציה של קשריות לימפה אזוריות, ובכך משפר את פוטנציאל הנתיחות^71,73. מסקנות נוספות ממחקרים אלו הן שכשליש מהמטופלים עם Borderline resectable pancreatic cancer יכולים לעבור כריתה מוצלחת (שיעורי כריתת R0 נעים בין 75%-100%) לאחר הטיפול הנאואדג'ובנטי, וששיעורי ההישרדות משופרים משמעותית לעומת מטופלים שלא עברו ניתוח^71-72,74-75. יחד עם זאת, קשה להסיק מסקנות חד משמעיות ממחקרים אלה כיוון שהם משתמשים בהגדות שונות ומגוונות ל- Borderline resectable pancreatic cancer ובריבוי משטרים נאואדג'ובנטים. 

 

כפי שצוין קודם לכן, חוסר האחידות בהגדרת Borderline resectable pancreatic cancer מהווה מכשול בהערכה של הטיפול הטרום ניתוחי האופטימאלי, האסטרטגיה הטיפולית וקבלת ההחלטות הניתוחיות בקבוצה זו של מטופלים⁶¹. כיוון שהעניין בקבוצת מטופלים זו הולך וגובר, אושר מחקר טיפולי רב מרכזי למטופלים עם Borderline resectable pancreatic cancer, שישתמש בטיפול נאואדג'ובנטי, ניתוח וכימותרפיה אדג'ובנטית, תוך הגדרת קריטריונים רדיולוגים ברורים ל- Borderline resectable pancreatic cancer, על מנת לנסות להסיק מסקנות לגבי שיעורי ההישרדות, רעילות הטיפול ותוצאות נוספות בקבוצה זו של מטופלים. 

 

 

כפי שצוין, ההישרדות 5 שנים לאחר הניתוח עומדת כיום על כ-20% במרכזים מנוסים¹. אין מחקרים רבים העוסקים בהישרדות ארוכת טווח. ב-2008 אספוAdham et al ⁷⁶ ואפיינו קבוצה של 30 מטופלים שעברו כריתת לבלב (R0) עקב PDAC בין השנים 1983-2000 ב-3 מכונים שונים, ושרדו למעלה מ-5 שנים אחרי הניתוח. מטופל אחד עבר טיפול נאואדג'ובנטי ו-24 מטופלים עברו טיפול אדג'ובנטי קרינתי, עם כימותרפיה נלווית ב-18 מהם. 

 

זמן ההישרדות החציוני מיום הניתוח היה 7.3 שנים (טווח 5.2-21). שיעורי ההישרדות אחרי 10 ו-15 שנים היו 63% ו-50.7% בהתאמה. 7 מטופלים פיתחו הישנות מתועדת. 11 מטופלים מתו, 6 מהישנות ו-5 מסיבות לא קשורות. 19 מטופלים הינם בחיים, 1 עם הישנות ו-18 ללא עדות למחלה. מתוך ה-18 הללו, שניים פיתחו גידול ראשוני לא קשור נוסף שטופל בהצלחה. ישנם 2 מטופלים שחיים והם חופשיים מהמחלה למעלה מ-20 שנה אחרי הניתוח. 30 המטופלים הללו היוו 10.2% ממקרי הכריתה שהתבצעו באותה תקופה עקב PDAC בשלושת המכונים. המחקר הזה מדגיש שוב את החשיבות הפרוגנוסטית של כריתת R0 ב-PDAC. 96.6% מהמטופלים במחקר היו עם T3 או T4, ו-43.3% מהם היו עם קשריות חיוביות, ולאחד הייתה גרורה סינכרונית בכבד (כנראה מבודדת בראיה לאחור). יחד עם זאת, רק ל-3% מהמטופלים הייתה התמיינות גרועה, דבר שמצביע על ההתמיינות כפרמטר פרוגנוסטי חשוב. בנוסף, ל-70% מהמטופלים היו גידולים קטנים מ-30 מ"מ, דבר המצביע על גודל הגידול כפקטור פרוגנוסטי נוסף. אומנם, רק ב-3% מהמקרים הייתה מעורבות של ה-PV, אך לא ניתן להתייחס למעורבות זו  כקונטרהאינדיקציה חד משמעית לכריתה למטרת ריפוי או כאינדיקטור להישרדות מופחתת. 

 

בנוסף, המחקר אפשר להציג 2 תופעות שאין להן תיעוד רב: 1. הישנויות מאוחרות- 8 מטופלים הציגו חזרה של המחלה אחרי 5 השנים הראשונות למעקב. לכן חשוב לא לעזוב את המטופלים לאחר 5 שנות מעקב תקינות. 2. התרחשות של גידול ראשוני נוסף- 2 מטופלים אובחנו עם גידול כזה והם בחיים כיום. חשוב לציין כי במקרה אחד (של סרטן הרחם) לא ניתנה קרינה או כימותרפיה, ובמקרה השני (קרצינומה במיתרי הקול) ניתן טיפול כימוקרינתי, אך הסרטן לא היה בשדה הקרינה ולכן לא ניתן לקשרו.

 

 

סרטן הלבלב הינו מחלה קשה ופולשנית, המתגלה מאוחר ברוב המקרים, כאשר היא כבר מתקדמת מקומית או מפושטת. כריתה כירורגית שלמה של הגידול מהווה תנאי הכרחי להישרדות ארוכת טווח. ניתוחים לכריתת הלבלב בוצעו כבר בתחילת המאה הקודמת, עם שיעורי תמותה של כ-25%⁶. מאז השתפרו הטכניקות הניתוחיות, היכולות האבחנתיות, טכניקות ההרדמה, יכולות הטיפול הנמרץ, הטיפול הנאואדג'ובנטי והאדג'ובנטי, כך שהתמותה הניתוחית כיום נמוכה מ-5% במרכזים מנוסים^7-10. בנוסף, שיעורי ההישרדות לאחר 5 שנים מהניתוח עומדים כיום על 20%, וזהו שיפור משמעותי לעומת השיעור שדווח בעבר⁶. גם הגדרות הנתיחות עברו שינויים במהלך 20 השנים האחרונות: כיום ישנה קבוצה הולכת וגוברת של מטופלים עם Borderline resectable pancreatic cancer שאצלם, כריתה נרחבת של הגידול כולל כלי דם לאחר קבלת טיפול נאואדג'ובנטי לא מעלה, ככל הנראה, את שיעורי התחלואה והתמותה הניתוחיים, והתוצאה האונקולוגית זהה לניתוח שבו אין צורך בכריתת כלי הדם. 

 

 

עדי הרצוג, MSc, אוניברסיטת תל אביב

רשימת המקורות שמורה במערכת. לקבלת הרשימה לחצו כאן.