הידרדניטיס סופורטיבה (HS, Hidradenitis Suppurativa) היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת באופן קשה באיכות החיים של החולים במחלה. HS מאופיינת בהופעה של נגעים דלקתיים, עמוקים וכואבים באזורי העור המכילים בלוטות זיעה אפוקריניות: בתי השחי, מפשעות ואיברי המין. המהלך הקליני של HS מאופיין בהופעה חוזרת ונשנית של אבצסים, סינוסים המפרישים תוכן מוגלתי בעל ריח רע והופעת צלקות בעור1,2. HS מכונה גם בשם אקנה הפוכה ((Acne Inversa - כינוי, המעיד על הופעה של נגעים דלקתיים דמויי אקנה בקפלי הגוף (בתי השחי ומפשעות), וכן Verneuil’s disease - על שם רופא צרפתי שתיאר את המחלה בשנת 1854. השכיחות המדויקת של HS איננה ידועה. במספר עבודות תואר ששכיחות HS באוכלוסייה הכללית הינה כ-1%, אולם עבודות אלו סובלות ממגבלות הנובעות מכך שהן הסתמכו על שאלוני דיווח עצמי וכן מכיוון שגודל המדגם היה מצומצם. HS מופיעה בנשים יותר מאשר בגברים1,2,4. המחלה מופיעה לרוב לאחר גיל הבגרות, כאשר טווח הגילאים בו היא מתפרצת לראשונה נע בין העשור השני לשלישי לחיים. הופעת המחלה נדירה יחסית בילדים ובגילאי 50 ומעלה1,3. נשים סובלות יותר מהופעת הנגעים האופייניים של HS במפשעות, באיברי המין ומתחת לשדיים, גברים סובלים יותר מ-HS באזור הפרי-אנאלי ובישבנים. מעורבות בתי השחי איננה תלויה במין2. גורמי סיכון להופעת HS הינם סיפור משפחתי של HS, עישון והשמנה5,16. על פי הספרות, קיים עיכוב משמעותי של 7-12 שנים בין הופעת התסמינים ועד קבלת האבחנה של HS, שכן חולים אלה נודדים בין רופאי משפחה, פלסטיקאים, כירורגים, רופאי עור ואף גינקולוגים (כאשר יש מעורבות של איברי המין בנשים).
תחלואה נלווית ופגיעה באיכות חיי החולים ב-HS
HS קשורה למספר מחלות: התסמונת המטבולית, ספונדילוארתרופטיות, Ulcerative colitis ומחלת קרוהן (17%-38% מקרב החולים ב-1,5HS), מחלות ממאירות (בעיקר Squamous cell carcinoma1), פיודרמה גנגרנוזום ודיכאון5,6. בספרות מתואר כי עד 42% מחולי HS סובלים מדיכאון. חומרת הדיכאון נמצאת במתאם לחומרת המחלה, למיקום המחלה ולגיל התפרצות המחלה16. נטל המחלה ב-HS הינו רב ביותר, במיוחד עבור חולים הסובלים ממחלה בדרגה חמורה. חולי HS סובלים מכאבים עזים, הפרשות מוגלתיות בעלות ריח רע באזורים הנגועים, סטיגמה חברתית, קשיים במערכות יחסים, דיכאון ופגיעה בתפוקה בעבודה. גורמים אלה, בשילוב חוסר השליטה במחלה, גורמים לעיתים קרובות לבידוד חברתי של החולה7,8.
מדד ה-DLQI (Dermatology Life Quality Index) הינו מדד המתאר את ההשפעה של מחלות העור על איכות החיים של החולים. ציון איכות החיים ב-DLQI מתפלג בין 0-30, כאשר ציון DLQI מעל 10 נחשב כפגיעה בינונית באיכות החיים של החולה, וציון DLQI מעל 20 נחשב כפגיעה קשה ביותר באיכות החיים של החולה. ההשפעה של HS על איכות חיי החולים הינה גבוהה ביותר. ממוצע ציון ה-DLQI בחולי HS עם מחלה בינונית עד קשה הינו 820.4. לצורך השוואה, ממוצע DLQI בחולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינוני עד קשה הינו 911.3. לחולי HS יש את ה-DLQI הממוצע הגבוה ביותר בהשוואה למחלות עור אחרות8-10. ההשפעה הפסיכולוגית של HS הינה משמעותית ביותר, עם פגיעה בחיים החברתיים ובתפוקה בעבודה. קיים נטל כלכלי רב של HS בעקבות הגיל הצעיר בה המחלה נוטה להופיע לראשונה וטווח הגילאים במהלכו היא פעילה11.
הטיפול ב-HS
הטיפול בחולי HS הינו מורכב, דורש ניסיון רב מצד הרופא המטפל וצריך להיות מותאם לדרגת החומרה של המחלה. הטיפול מבוסס על שילוב של מספר תרופות והתערבות ניתוחית לצורך ניקוז אבצסים כואבים וניתוחים נרחבים לכריתת האזורים נושאי הבלוטות האפוקריניות במקרים חמורים במיוחד. הטיפול ב-HS כולל טיפול באנטיביוטיקה מקומית, טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית, רטינואידים ובמקרים חמורים יותר, טיפולים מדכאי חיסון ונוגדי TNFα. יש לציין כי מרבית הטיפולים הקיימים כיום ב-HS מבוססים על ספרות מצומצמת הנשענת על דיווחי מקרה וסדרות חולים קטנות, מרביתן רטרוספקטיביות. מספר המחקרים המבוקרים האקראיים Randomized)Clinical Trials, RCT) שבוצעו בחולי HS, הינו פחות מתריסר.
ההנחיות הראשונות לטיפול ב-HS פורסמו ע“י מובילי דעה מאירופה בשנת 162014.
להלן מפורטים הטיפולים המקובלים ב-HS:
טיפול מקומי - קלינדמיצין הינו טיפול אנטיביוטי מקומי המקובל בחולי HS עם מחלה קלה ולא מפושטת. הטיפול נבדק במחקר מבוקר12. טיפול מקומי שאינו אנטיביוטי כולל בעיקר תכשירים מאלחשי כאב16.
טיפול כירורגי - קיים מגוון רחב של התערבויות כירורגיות בחולי HS, החל בניקוזים מקומיים של אבצסים והסרה מקומית של נגעים וכלה בניתוחים רחבים להסרת כל הרקמה הפגועה (Radical excision, marsupialization, deroofing). התערבויות כירורגיות פשוטות כמו ניקוז אבצס, קשורות בהישנות המחלה. הניתוחים הגדולים כמעט שאינם מבוצעים בישראל. ניתוחים אלו מבוצעים במספר חולים בודד בלבד בשנה, הסובלים מ-HS ברמת המחלה החמורה ביותר. מדובר בניתוחים מורכבים עם התאוששות ארוכה וסיכון להופעת זיהום משני. ישנם מקומות בעולם בהם הסרה נרחבת הינה טיפול מקובל יותר, עקב הניסיון המצטבר במקומות אלו. הניתוח הנדרש בחולי HS הינו כריתה נרחבת של האזורים האפוקרינים בבתי השחי, במפשעות ובאזורים האחרים בהם המחלה מופיעה, תוך כדי כריתה של שוליים של רקמה בריאה על מנת להגיע לתוצאות מיטביות.
טיפולים סיסטמיים - טיפולים אלו מומלצים כאשר המחלה מפושטת וקשה, בדרגת חומרה בינונית ומעלה16. יעילותם של הטיפולים הסיסטמיים נתמכת חלקית בדיווחי מקרה בספרות, אך ללא מחקרים מבוקרי פלצבו.
אנטיביוטיקה סיסטמית - התכשירים הסיסטמיים האנטיביוטיים העיקריים הם קלינדמיצין, ריפמפיצין וטטראציקלין, כאשר משך הטיפול היעיל ביותר איננו מוגדר היטב. משך הטיפול הנדרש לפי הספרות הרפואית הינו בטווח שבין 15 יום לבין טיפול ממושך של 12 ואף 16 שבועות16,2. הטיפולים ניתנים לחוד או בשילוב. התכשירים הסיסטמיים האנטיביוטיים עשויים להיות מלווים בתופעת לוואי של שלשולים וכאבי בטן עקב פגיעה בפלורה הטבעית של המעי, ומעלים את הסיכון לפיתוח עמידויות בחיידקים2.
טיפולים סיסטמיים שאינם אנטיביוטיים - טיפולים סיסטמיים שאינם אנטיביוטיים הינם דפסון וציקלוספורין. ציקלוספורין מומלץ כקו טיפול לאחר כשלון כל הקווים הקודמים16.
רטינואידים - השימוש ברטינואידים נתמך חלקית על ידי הספרות. רטינואידים יעילים בחולים קלים עד בינוניים. אולם, יש לקחת בחשבון כי תכשירים אלה הינם טרטוגניים והשימוש בתרופות אלו עשוי להיות מלווה בתופעות לוואי כמו יובש בעור וסכנה להופעת דיכאון16.
טיפול אנטי אנדרוגני - קיימים מספר דיווחי מקרה בספרות על יעילות טיפול אנטי אנדרוגני, בעוד טיפול בהורמונים אנדרוגנים מחמיר את המחלה. טיפול אנטי אנדרוגני מקובל עבור נשים הסובלות מ-HS ומהפרעות במחזור החודשי16,2.
טיפול ביולוגי - טיפול ביולוגי סיסטמי המכוון לתהליך הדלקתי שבבסיס המחלה, מסתמן בשנים האחרונות כמוצא מתאים עבור חולים עם מחלה בינונית עד קשה. בספרות ניתן למצוא שימוש במספר תרופות ביולוגיות נוגדות TNFα. עד לאחרונה, אף אחת מהתרופות לא הייתה רשומה להתוויה של טיפול בחולי HS.
בעבר, נערכו מחקרים פרוספקטיביים מועטים על מספר מצומצם של חולים שהדגימו יעילות מסוימת בטיפול ב-HS ברמיקייד (Infliximab)13 וחוסר יעילות בטיפול ב-HS על ידי שימוש באנברל (Etanercept)14. הספרות הקיימת מראה כי טיפול ברמיקייד יעיל ב-HS במידה מסוימת עבור חולים עם דרגת מחלה בינונית עד קשה. התוצאות קצרות הטווח של רמיקייד הינן מעודדות, אולם ההשפעה של הטיפול ברמיקייד לטווח הארוך לא נחקרה באופן מספק.
הומירה הינו נוגדן מונוקלונאלי כנגד αTNF. במחקרי פאזה שנייה ושלישית של הומירה ב-HS, בהם השתתפו 727 חולי HS, נמצא כי הומירה הינה יעילה ובטוחה לטיפול בחולי HS, בדרגת מחלה בינונית עד קשה. במחקרים אלו הוגדר שיפור ב-HS כירידה של לפחות 50% במספר האבצסים והקשריות הדלקתיות ביחס למצב הבסיס (ללא עלייה במספר האבצסים או במספר הפיסטולות המפרישות). במחקרים אלו נמצא כי שיעור החולים שטופלו במינון שבועי של הומירה עם שיפור במצב מחלתם, גבוה יותר באופן משמעותי, בהשוואה לחולים שטופלו בפלצבו בלבד. הפרופיל הבטיחותי של הומירה ב-HS תואם לפרופיל הידוע של הומירה מזה כ-15 שנים15, למרות שבחולי HS נדרש שימוש בהומירה אחת לשבוע, בהשוואה למחלת הפסוריאזיס, בה הטיפול ניתן אחת לשבועיים.
הומירה הוגשה לרישום לחולי HS ל-FDA. לאחרונה, בסוף יוני 2015, התרופה נרשמה ב-EMEA (רשות רישום התרופות האירופאית, המקבילה ל-(FDA להתוויה של HS. זו הפעם ראשונה בהיסטוריה שתכשיר מקבל התוויה לטיפול ב-HS.
סיכום
HS הינה מחלה בעלת השפעה הרסנית על חיי החולים בה. המהלך הכרוני של המחלה, הכאבים, ההפרשה מהנגעים והצלקות הנוצרות במקרים מתקדמים של HS פוגעים באופן ניכר באיכות החיים של החולים, בתפקודם היום יומי, בחייהם החברתיים ובעבודתם ומהווים מוקד לתסכול רב בקרבם. בהיעדר טיפולים מתאימים שנבדקו כראוי, המחלה קשה לטיפול גם עבור הרופאים המטפלים. לאור זאת, קיימת חשיבות מכרעת בהעלאת המודעות למחלת HS ובקידום השימוש בטיפול מבוסס ראיות במחלה.
פרופ‘ ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית
רשימה ביבליוגרפית:
1. Jemec GBE., Hidradenitis Suppurativa. NEJM 2012; 366:158-64.
2. Poli F, Jemec GBE, Revuz J. Clinical Presentation. In: Jemec GBE, Revuz J, Leyden JL, eds. Hidradenitis Suppurativa. Germany: Springer; 2006:11-24 .
3. Alikhan A., Lynch P.J, Eisen D.B. Hidradenitis Suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009; 60 (4): 539–561.
4. Jemec GB, Revuz J, Leyden J. Hidradenitis Suppurativa. Jemec GBE, Revuz J, Leyden JJ, editors. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2006.
5. Fimmel S, Zouboulis CC. Comorbidities of hidradenitis suppurativa (acne inversa). Dermatoendocrinol. 2009; 2(1):9–16.
6. Shavit E, Dreiher J, Freud T, Halevy S, Vinker S, Cohen A.D. Psychiatric comorbidities in 3207 patients with Hidradenitis Suppurativa. JEADV 2015;29(2):371-6.
7. Esmann SS, Jemec GBEG. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a qualitative study. Acta Derm Venerol. 2011; 91(3):328–32.
8. Matusiak Ł, Bieniek A, Szepietowski J. Psychophysical Aspects of Hidradenitis Suppurativa. Acta Derm Venerol. 2010; 90(3):264–8.
9. Revicki D, Willian MK, Saurat J-H, Papp KA, Ortonne J-P, Sexton C, et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-reported outcomes: results from a 16-week randomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. British Journal of Dermatology. 2008 Mar; 158(3):549–57.
10. Werth von der JM, Jemec GB. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology. 2001 Mar 31; 144(4):809–13.
11. Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a common and burdensome, yet under-recognised, inflammatory skin disease. Postgrad Med J. 2014 Mar 31; 90(1062):216–20.
12. Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol. 1983 Jun; 22(5):325–8.
13. Grant A, et al. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidradenitis suppurativa: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. JAAD 2010;62:205–17.
14. Adams DR, Yankura JA, Fogelberg AC, Anderson BE. Treatment of hidradenitis suppurativa with etanercept injection. Arch Dermatol. 2010; 146(5):501-4
15. Burmester GR et al., Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease. Ann Rheum Dis 2013; 72:517–524.
16. Zouboulis et al., European S1 guideline for the treatment of Hidradenitis suppurativa/ acne inversa. JEADV 2015; 29(4):619-44.