עדכון סל הבריאות - אתגרי העתיד ו“המאבק שאינו נגמר“

בין 70,000 ל-100,000 דולר לכל מטופל. זוהי העלות השנתית המוערכת של הטיפול התרופתי החדשני כנגד גידולים סרטניים, טיפול אימונותרפי המסעיר את עולם הרפואה ומעורר תקווה בקרב חולים אונקולוגיים רבים. עכשיו הכפילו את הסכום האדיר במספר החולים הפוטנציאלי והחשפו לעוצמת הבעיה העתידית בכל הנוגע לתקציב עדכון סל הבריאות. וכשזהו מחיר הקדמה הרפואית ביחס לטיפול במגפת הסרטן, הדיון הסוער שהתקיים בשנה שעברה סביב הכנסת תרופה לטיפול בהפטיטיס C הולך ומחוויר. תרופה שמיועדת לקבוצה מצומצמת יחסית של מטופלים, אך שעלות הכנסתה לסל הציבורי עמדה על שליש מהתקציב השנתי שעמד בפני הוועדה (74.931 מלש“ח) לשנת 2015, ועוד 25 מלש“ח מתקציב 2016. מכאן, נוכח העובדה שכניסתה של תרופה ‘פורצת דרך‘ או טכנולוגיה חדשנית מגדילה בדרך כלל את העלויות ומייקרת את ההליך הטיפולי, זה רק עניין של זמן עד שמודל תקצוב סל הבריאות יקרוס למול המציאות הרפואית המתהווה ועד אז, תרחיש סביר הוא שמדי שנה בשנה עשויה תקוותם של יותר ויותר חולים להתנפץ אל מול חומות תקציביות וחסמים כלכליים. 

ככלל, השיטה לפיה פועל מנגנון עדכון סל הבריאות בישראל היא טובה ונכונה: מנגנון תעדוף רב שלבי אשר ראשיתו בתחילת כל שנה עם פרסום ‘קול קורא‘ להגשת בקשות להכללת תרופות חדשות ושיאו עם סיום עבודתה של ועדת הסל - ועדה ציבורית רב מקצועית ותחומית שמטרתה לתעדף במסגרת תקציב מוגבל בין מאות בקשות המוגשות על ידי חברות מסחריות, עמותות וחולים. לאור העובדה שהתקציב לעדכון סל התרופות הינו כסף ציבורי שהשקעתו אמורה להשיג את התועלת הציבורית הטובה ביותר, נדרשת הוועדה להמליץ על תוספת טכנולוגיות ותרופות ראויה ומאוזנת - כזו המבטאת את טובת החברה. המלצת הוועדה צריכה להיות בבחינת אופטימיזציה של הקצאת המשאבים, לצד מקסום התועלת החברתית לבריאות וגילום ערכים חברתיים. נכון, ככל שמדובר בבריאות וחיי אדם קשה למדוד תועלות, שהרי השוואה בין תועלות של אנשים שונים עשויה להיות מורכבת ולעיתים אף לא מוסרית אולם, עד כדי כך נכונה השיטה שגם בעולם דמיוני ואוטופי, כזה שבו מערכת הבריאות פועלת ללא מגבלת משאבים, ראוי היה להנהיג מנגנון שמתעדף תרופות וטכנולוגיות משיקולים רפואיים-מקצועיים, שהרי בעולם של אינטרסים כלכליים ואחרים, למנגנון התעדוף יש ערך מבחינה רפואית, ולא רק מבחינה כלכלית. למותר לציין כי לא כל תרופה שגורם בעל אינטרס רוצה למכור, ציבור החולים צריך לצרוך. ולא כל תרופה שמטופל מבקש לרכוש לעצמו, הציבור צריך לממן. מכאן, הגם שבפועל כיום המוטיבציה המרכזית היא כלכלית, עדיין יש חשיבות רבה למנגנון מקצועי שיודע לבחון ולסנן בין אינסוף טיפולים רפואיים.  

על רקע ההתפתחויות הטכנולוגיות והתרופתיות, נעור שוב אותו דיון ותיק סביב האפשרות שקופות החולים יציעו במסגרת הביטוחים המשלימים גם תרופות “מצילות חיים“ או “מאריכות חיים“. הגדרה רפואית וחברתית שמבלי להיכנס לעובי הקורה, היא בעייתית לכשעצמה. אולם, דיון אקדמי-תיאורטי לחוד, ומעשה לחוד. ככל שהמציאות הרפואית מתקדמת לכיוון ‘רפואה מותאמת אישית‘ וטיפולים ביולוגיים, המשוואה המתמטית פשוטה יחסית: טיפול רפואי יקר להחריד כפול מספר המטופלים הפוטנציאליים = קריסת מודל התקצוב הקיים של מנגנון עדכון סל הבריאות (ציבורי) לצד אינפלציה דרמטית בפרמיה על תרופות שאינן בסל התרופות (פרטי). אינפלציה, שמקורה במספרים גדולים של מטופלים אונקולוגים ואחרים, אשר יפנו בעתיד לממש את האפשרות לקבל טיפולים תרופתיים יקרים במימון ביטוחים מסחריים או משלימים. כך או כך, מכיוון שאת מחיר הקדמה הרפואית צפוי לשלם הציבור - ראוי לנקוט כבר עתה במספר צעדים מהותיים לגיבוש מודל כלכלי פרוגרסיבי ככל שניתן, שיאפשר נגישות שוויונית לטיפולים רפואיים. מודל כזה שאינו יוצר תלות חזקה וזיקה בין קבלת טיפול רפואי חיוני ובין היכולת האמיתית להחזיק בביטוח רפואי מסחרי או משלים (פרמיה ו/או השתתפות עצמית). ביטוח, שגם אם בשנים הראשונות הפרמיה עליו תהיה נמוכה או אפילו זניחה, לא מן הנמנע כי בעתיד, וככל שבפועל יגברו השימושים, היא עשויה להרחיק במהרה את הטיפול החיוני מהישג ידם של מטופלים רבים.  

כבר שנים רבות שמערכת הבריאות ומערכת המשפט בישראל עוסקות באיזון העדין שבין ערך ‘קדושת החיים‘, לבין אורח החיים ואיכותם, כשבמרבית המקרים במסגרת הדיון מהו האיזון הראוי, ידו של עקרון ‘קדושת החיים‘ על העליונה. ואולם, חלק משיח רפואי, משפטי ואתי החלה מסתמנת מגמה המעניקה משקל הולך וגובר גם ל‘איכות החיים‘, בין היתר מתוך הכרה שלאיכות חיים יכולה להיות השפעה מכרעת גם על ‘כמות החיים‘.

רבים הם האנשים אשר שינוי דרסטי או ממושך באורח חייהם הוא זה המשפיע בסופו של דבר על סיכויי הצלחת ההליך הרפואי שלהם. מנגד, הסיכוי להיענות טיפולית קבועה וממושכת עשוי לפחות ככל שהתכשיר התרופתי מגביל ו/או פוגע באיכות, בנוחות ובשגרת החיים. ביטוי למצב זה ניתן למצוא באותה סיטואציה נפוצה לפיה אדם סוכרתי או אדם הסובל ממשקל יתר נדרש להיכנס למשטר של דיאטה, ולאמץ אורח חיים שלא אחת כרוך בדרישות מכבידות ו/או שינוי הרגלים ונוחות באופן קבוע וממושך, ביניהם: צריכת מזון הדורש השקעה מיוחדת בקנייתו או הכנתו, תדירות ארוחות, דרישה למדידת כמויות, פגיעה בספונטניות התזונתית, הימנעות ממזונות מסוימים ועוד. כל הסיבות האלו ועוד, הן אשר שוחקות את יכולת ההתמדה ומסמנות את תחילתו של סוף המשטר. נדמה כי זהו סוד הכישלון של דיאטות שונות, ודאי וודאי לאורך זמן, ובדומה לתיאור האמור לעיל ביחס לדיאטה, כך גם בנוגע לטיפול התרופתי. לדוגמא: אינסולין המחייב הזרקה בשעה קבועה ביום (נמצא בסל הבריאות) לעומת אינסולין בעל טווח פעילות ארוך אשר מקנה למטופל גמישות טיפולית רבה יותר (אינו נמצא בסל הבריאות).בכוחה של גמישות טיפולית למנוע בחלק מהמקרים את השחיקה הטבעית, ובכך לשמר את שיתוף הפעולה וההיענות הטיפולית.

מכאן, שראוי לתת דגש מיוחד לתרופות ולטכנולוגיות שבכוחן לשפר את איכות החיים הצפויה, ובתוך כך גם להאריך את חיי המטופל: איכות חיים, שחרף היותה מושפעת מתפיסתו הסובייקטיבית של המטופל, ניתן להעמידה לבחינה יחסית אובייקטיבית במספר מדדים, ובהם: תלות בתכשיר התרופתי, תדירות נטילת התרופה, אופן נטילת התרופה (כולל מחויבות לזמנים קשיחים), תופעות לוואי לרבות כאב ואי נוחות, ניטור תכוף וקבוע, ועוד. נדמה כי לאור השתנות הדור ואורח החיים המערבי, סוד ההצלחה להשגת היענות גבוהה לטיפול רפואי טמון בין היתר ביכולת לשלב את הטיפול הרפואי בשגרת החיים היום יומית ובאורח חייו של המטופל תוך מינימום ‘מאמץ‘ והשקעה אקטיבית מצדו. שהרי, ככל שהטיפול יותר מכביד, משבש או משנה את אורח החיים, כך קטן הסיכוי שהמטופל יקפיד ויתמיד. ואולם, פעמים רבות תרופות ידידותיות, נגישות ו“בלתי מורגשות“ עשויות להיות יקרות יותר מתרופות מקבילות אחרות. בשולי הדברים, ומבלי להיכנס לדיון בנושא הסכמה מדעת, די בשונות שעשויה להתקיים בין תרופות שנועדו לתת מענה לאותה בעיה רפואית (תופעות הלוואי, תדירות נטילת התכשיר או אופן נטילתו וכיו“ב), כדי לומר שמדובר בתרופות מקבילות ולא זהות.

אל מול האינטרס הישיר והברור של המטופל לקבל תכשיר רפואי שאינו פוגע באיכות החיים, נתונה חובתה ואחריותה של מערכת הבריאות גם לשיקול הכלכלי שלעיתים, בצדק או שלא בצדק, דוחק כלפי מטה את הבחירה בטיפול שמשמר או משפר את איכות החיים, על פני תכשיר רפואי מקביל זול יותר. עם זאת, בשנים האחרונות מתחילה להתבהר ולהתגבש במערכת הבריאות ההבנה ביחס לקשר ההדוק בין איכות חיים ונוחות ובין היענות לטיפול תרופתי. הבנה זו, בשל מצבן הפיננסי הקשה של מערכת הבריאות בכלל וקופות החולים בפרט, אינה באה לידי ביטוי בצורה מהותית ומשמעותית במבחן התוצאה. יתר על כן, תקציב מערכת הבריאות ומנגנון התקצוב השנתי של סל הבריאות מעידים כי הבנה שלמדינת ישראל אינטרס ישיר ומובהק להשקיע בבריאות כיעד אסטרטגי וכי השקעה שבראיה לאומית, רב תחומית עשויה להוכיח את עצמה בטווח הבינוני והארוך, אינן קיימות.

לעיתים אותו שיקול כלכלי צר שעומד מאחורי מימון תרופה שמחירה נמוך במעמד הרכישה, עשוי בראיה רחבה להתגלות כיקר יותר, ולהפך. יתכן שדווקא התכשיר היקר במעמד הרכישה עשוי להתברר בטווח הבינוני והארוך כזול יותר מבחינה לאומית ומערכתית כאחת, שהרי העלות הכלכלית שנגזרת מהכנסת תרופה מסוימת לסל הבריאות היא הרבה מעבר לעלות רכישתה, ואפילו מעבר לחלקה בתקציב הבריאות. כך לדוגמא, בחישוב כדאיות הכללת טיפול תרופתי מסוים מנקודת מבטה של מערכת הבריאות, יש לקחת בחשבון פרמטרים מגוונים הרבה מעבר לעלות רכישת התרופה, אשר מגלמים את ההוצאה הכספית העקיפה הנובעת מהחמרה במצב הרפואי עקב היענות נמוכה לטיפול או ריבוי תופעות לוואי. מבחינת מערכת הבריאות באה ההוצאה הכלכלית העקיפה לידי ביטוי: ימי אשפוז, בדיקות ופרוצדורות רפואיות, תדירות פניה לרופא משפחה או רפואת מומחים ועוד. נוסף על נקודת המבט של מערכת הבריאות, ניתן לראות את מעגלי ההשפעה שיש לבחירה בתכשיר רפואי מסוים מתרחבים וכוללים גם מערכות מקבילות. כך לדוגמא, מצבו הרפואי של אדם משפיע באופן ישיר על המוסד לביטוח לאומי (קצבאות, מענקים וכיו”ב), שירותי הרווחה (שיקום וסיוע מקצועי), תעסוקה (פגיעה בפריון עבודה) ועוד. נכון להיום, נדמה כי במידה רבה פרמטרים אלו נותרים ‘שקופים’ בהליך קבלת ההחלטות על הכללת תרופה מסוימת בסל הבריאות.  

 

“מאבק שלא נגמר“. “מלחמת התשה“. “תסכול“. אלו הן רק מקצת מהתחושות שחווים מטופלים רבים אשר נאלצים להיאבק מול מערכת הבריאות על גורמיה השונים במטרה לקבל טיפול תרופתי שעשוי להציל חיים, או לשפר את איכותם. מאבק המתחיל במקביל לתחילת פעילותה של ועדת סל התרופות, אך רחוק מלהסתיים עם החלטת הוועדה. מדובר במאבק אפל ולא מתוקשר שנמשך הרבה מעבר למועד הכללת תרופה מסוימת בסל הציבורי. נתונים שנאספים ועדויות מטופלים הם שחושפים כי לעיתים הקושי האמיתי אינו בהכרח המאבק הציבורי להכניס את התרופה לסל, כי אם המאבק הפרטי בקופת החולים במטרה לקבל את התרופה הנמצאת בסל. אולם, חשוב להדגיש כי במרבית המקרים, החסמים והקשיים שמערימה קופת החולים נובעים מתוך מצוקתה הכלכלית החריפה והרצון לצמצם גירעונות, ולא מתוך רצון לגרוף רווח או סתם כוונה רעה.  

כאמור, המציאות העגומה מלמדת כי עצם העובדה שתרופה מסוימת הצליחה להיכנס לסל הבריאות אינה מבטיחה שהיא אכן תתקבל במימון ציבורי, או בכלל, גם אם יש הצדקה רפואית לקבל את הטיפול התרופתי המסוים, ואף אם רופא הקופה המליץ. בעוד שהמאבק להכניס תרופה לסל נתמך בדרך כלל על ידי גוף מאוגד או מאורגן, המאבק לקבל מקופת החולים תרופה שכבר אושרה הוא בדרך-כלל מאבק אישי, בודד ורחוק מאוד מאור הזרקורים, מאבק סיזיפי שלעיתים מוכרע מראש בשל הקשיים הסובייקטיביים והאובייקטיבים הניצבים בפני המטופל. בל נשכח: אדם שנאלץ להיאבק על זכויותיו לקבל טיפול רפואי הינו בד”כ אדם חולה אשר נמצא בנקודת חולשה. על אחת כמה וכמה כשמדובר בקשישים, במטופלים החולים במחלות מסכנות חיים, או מטופלים הנמצאים בשלב סופני. לכן, ומעבר לעובדה כי פעמים רבות המטופל כלל אינו מודע לזכויותיו, לא אחת אין ביכולתו הנפשית והכלכלית לפעול אל מול קופות החולים לשינוי ההחלטה. לעיתים, גם הפניה לערכאות משפטיות איננה מעשית בעבור מטופלים רבים וזאת נוכח העלויות הכספיות היחסית גבוהות, כמו גם העובדה שהזמן שנדרש והמשאבים הפיסיים והנפשיים מושקעים באותה עת בטיפול במחלה. בפועל, לא מעט פעמים נותר המטופל ללא מזור או מענה ממשי למצוקותיו. במקרים אחרים מוצא עצמו המטופל משלם מאות ואלפי שקלים בגין רכישת תרופות באופן פרטי או בסבסוד חלקי של ביטוח משלים או מסחרי - טיפול רפואי שהוא זכאי לו במימון ציבורי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על תקנותיו ותוספותיו; טיפול שאף תוקצב על ידי המדינה בשנה זו או אחרת כחלק ממנגנון עדכון סל הבריאות, והכסף בגין הכנסת הטיפול המסוים לסל הבריאות הועבר לקופות החולים. האם התוספת התקציבית שניתנה בגין טיפול מסוים אכן הגיעה לייעודה? יש לקוות שכן, אולם ‘תקווה‘ לבדה, כמו שחולים יודעים, לא תמיד מספיקה. 

מכאן צומחת חובתו של משרד הבריאות כרגולטור וכמי שמופקד על העברת כסף ציבורי לקופות החולים לקיים מנגנון הדוק לבקרה ולפיקוח. מנגנון שידע לאתר ולזהות חריגות ותת-שימוש ביחס למספר המוערך של המטופלים הצפויים להזדקק לתרופה שבסל, ולהפך. כך יתכן שתתגלה מציאות לפיה תרופה מסוימת הנמצאת בסל הבריאות אינה מונפקת למטופלים, ולחילופין קופת החולים נדרשת לממן טיפול מסוים מעבר לתקציב שהוקצה לטיפול המסוים. כאן המקום להדגיש, כי מרגע שתרופה או טכנולוגיה מסוימת נכנסה לסל הבריאות, מחובתה של קופת החולים לאשר את הנפקת הטיפול לחולים הרלוונטיים. חובה זו אינה תלויה בשאלה האם ההערכה המספרית שעל בסיסה נתנה התוספת התקציבית הייתה מדויקת או לאו. בפועל, אם בדיקה תגלה שבפני חברי ועדת הסל הוצגה הערכת חסר של מספר החולים הפוטנציאלי, חובתה הרפואית, המשפטית, האתית והמוסרית להשלים פער תקציבי זה.