ציפוי שיניים הוא טיפול שמרני לשיניים קדמיות, לצורך שיפור המראה האסתטי שלהן.
ההתפתחות של חרסינות דנטאליות וחומרי קישור לשן מספקת כיום לרופאים אפשרויות רבות ליצירת ציפויים אסתטיים ברמה גבוהה ומאפשרת למטופלים חיוך אסתטי ושיפור בהערכה העצמית.
ציפויי שיניים נחשבים כיום לשיטה המועדפת ברפואת שיניים אסתטית בגלל חוזקם, עמידותם, השמרנות שבהכנת השן עבורם, התאמתם לסביבת הפה והאסתטיקה שלהם.
ציפויי שיניים: חומרים וטכניקות
הציפוי הוא עלה דק של חרסינה או חומר מרוכב אחר, המיוצר במעבדת שיניים ומודבק על החלק החיצוני של השן. הציפוי משמש לכיסוי על פגמים, סגירת רווחים, הבהרת שיניים מוכתמות, עיצוב מחדש של שיניים שחוקות או שבורות ויישור מינורי של שיניים שאינן בקשת.
מראה הציפויים הוא בדרך כלל טבעי והם עמידים שנים רבות.
קיימים שני סוגי חומרים עיקריים הנמצאים כיום בשימוש לייצור ציפויי שיניים: חרסינה דנטאלית, שהיא החומר המיטבי לציפוי, וחומרים מרוכבים – קומפוזיטים.
את הציפוי המרוכב (קומפוזיט) ניתן לבנות בצורה ישירה על השן במרפאה או לבנות בצורה בלתי ישירה במעבדה על ידי טכנאי שיניים, ולהדביקו על השן בשלב שני במרפאה. ציפוי חרסינה, לעומת זאת, מיוצר באופן בלעדי במעבדה. ציפויי חרסינה מחזיקים זמן רב יותר ויש להם נטייה פחותה להכתמה בהשוואה לציפויי קומפוזיט.
בעוד שכתר מלא מוגדר כשיקום המכסה את כל משטחי כותרת השן (מזיאלי, דיסטאלי, בוקאלי, לינגואלי ואוקלוזאלי-אינסיזאלי), הרי שציפוי הוא עלה דק שמכסה רק את שטח פני השן ומיועד בדרך כלל למטרות אסתטיות. קיימים גם שלבי ביניים בין כתר מלא לציפוי: חצי כתר, שלושת רבעי כתר ועוד.
היסטוריה
ציפויי השיניים הומצאו לראשונה בשנת 1928 על ידי רופא שיניים בשם צ'ארלס פינקוס, שהצמיד ציפוי מחומר פלסטי על שיני שחקנים בסרט. עקב חוסר כח הדבקה מספק, הם היו זמניים בלבד. כשד"ר מיכאל בואונוקורה גילה את האפשרות לצרוב את שטח פני השן על מנת ליצור אפשרות אחיזה טובה יותר ב-1959, נוצרה אפשרות למחקרים נוספים על הצמדות חרסינה לאמייל השן.
מחקר שבוצע ב-1982 (על ידי סימונסן וקלמיה) הראה שניתן לצרוב חרסינה עם חומצה הידרו-פלואורית. חוזק הקשר בין דבקים רזיניים לחרסינה מצד אחד ולפני השן מצד שני, מאפשר אחיזה של החרסינה על פני השן בצורה קבועה. עובדה זו חוזקה על ידי קלמיה במאמר שתיאר את הטכניקה לייצור והדבקת ציפוי שיניים צרוב בעזרת טכנולוגיה של בניה על עלה פלטינה .
כיום, עם התפתחות חומרי הקישור וההדבקה, יכולים ציפויים להחזיק שנים רבות. סיכויי הצלחה של ציפויי חרסינה מגיעים ל-93.5%. עם זאת, במשך הזמן עשוי להתעורר צורך להחליפם עקב סדקים, שחיקה, שינוי צבע, עששת משנית, נסיגת חניכיים או עקב נזק משחיקת שיניים.
חומרים: ציפויים בלתי ישירים (הדורשים מעבדה)
חרסינה פלדספדית
חרסינה העשויה מתחמוצות סיליקון, תחמוצות אלומיניום ופלואורואפטיט, המאפשרות להגיע לאסתטיקה הקרובה מאוד למראה חומר השן הטבעי. ניתן להגיע איתה לעוביים הקטנים מ-0.5 מ"מ, כך שניתן להוריד מינימום מחומר השן לקבלת תוצאה מעולה. יחד עם זאת, חרסינה פלדספטית היא שבירה ויש צורך בזהירות רבה בשימוש בה ובבחירת המקרים המתאימים לטיפול עבורה.
חרסינה מבוססת זכוכית
חרסינה זו פחות רגישה לשברים בהשוואה לחרסינה פלדספדית, עמידה יותר לשחיקה ולשינויי טמפרטורה.
הזכוכית מחוזקת על ידי חלקיקי לאוציט, אלומיניום, זירקוניה או ליתיום דיסיליקאט. ליתיום דיסיליקאט ולאוציט הם המומלצים מבחינה אסתטית עקב תכונותיהם האופטיות ועמידותם לחומצה. את ציפויי החרסינה ניתן לייצר במגוון שקיפויות וברמות שונות של חוזק בהתאם לגודל ולצפיפות החלקיקים, בגבישיות החומר ועוד.
גם לאוציט וגם ליתיום דיסיליקאט מיוצרים בשיטות של שעווה נעלמת ודחיסה, המאפשרות יצירת חומר הומוגני וללא נקבוביות. משתמשים בחומרים אלה גם בייצור על ידי חריטה ממוחשבת.
ציפויים ישירים (שאינם דורשים מעבדה)
אקריל (לא בשימוש לציפויים)
פולימר העשוי בעיקר פולימתיל מתאקרילאט. משמש ברפואת שיניים בעיקר לתותבות נשלפות, כתרים וגשרים זמניים. הוא אינו מתאים לציפוי שיניים עקב הקושי בהצמדתו לפני השן.
קומפוזיטים
קומפוזיטים, או חומרים מרוכבים, הם שרפים סינתטיים המכילים בדרך כלל BIS GMA ומונומרים מטא-אקריליים, יחד עם חלקיקי סיליקה. בשימושים העדכניים נוסף גם מאיץ המופעל על ידי אור להקשייה.
שימושם העיקרי הוא בשחזורים בצבע שן (סתימות לבנות), בגלל האסתטיקה שלהם שעולה על שחזורי האמלגם המסורתיים, נוחות השימוש בהם, ומחירם הזול יחסית. ברוב המקרים הם משמשים לטיפול ישיר על כסא המתרפא, אך ניתן להיעזר בהם גם בטיפול בלתי ישיר על ידי ייצור מקדים במעבדה.
ציפוי או השלמת חלקי שן בחומרים קומפוזיטיים נותן פתרון אסתטי, אך שחזורים אלה סובלים מאורך חיים מוגבל מכיוון שחומרים אלה רגישים ודורשים מיומנות רבה בטיפול בהם. הם מועדים לשינויי צבע, לשחיקה ולשברים בקצוות, מה שגורם לפגיעה במראה שלהם בטווח הארוך ולהתפתחות עששות משניות.
התוויות: מתי נעשה שימוש בציפוי
ציפוי שיניים הוא כלי חשוב ברפואת השיניים הקוסמטית. רופא השיניים יכול להיעזר בציפוי יחיד על שן בודדת סדוקה או מוכתמת, או לצפות מספר שיניים ליצירת חיוך מושלם.
מספר ציפויים יכולים להאריך שיניים שנשחקו, למלא משולשים כהים בין שיניים, שנגרמו עקב נסיגת חניכיים, לספק צורה, צבע וסימטריה אחידה, ולתת מראה ישר ואחיד לקשת השיניים הנראית ולחיוך כולו.
ההתקדמות באפשרויות להדבקת חרסינה על אמייל ודנטין עם טכניקות הצריבה החדישות, יחד עם פיתוח שרפים קומפוזיטיים היברידיים, מאפשרים שיטות טיפול שמרניות יותר ואסתטיות יותר מבעבר לשיפור מראה לא אסתטי של שן בודדת או חיוך שלם.
הציפויים הם טיפול מועדף למקרים הבאים:
• לשיניים שהלבנת שיניים רגילה אינה יעילה עבורן, כיסוי בציפויים בהירים מאפשר להעניק להן את הצבע הרצוי
• שיניים בעלות צורה לא מושלמת או חסרות נפח או גודל
• סגירת דיאסטמה ורווחים בין השיניים
• שיפור עמדה קל של שיניים שאינן נמצאות בקשת
• כיסוי פגמים באמייל עקב פלואורוזיס או פגם אחר
• שיניים עם שברים ושחיקות קטנות
במקרים בהם יש צורך בהכנה אגרסיבית יותר של השן, מומלץ להשתמש בחרסינה שאינה פלספדית, אלא בליתיום דיסיליקאט או חרסינה מחוזקת לאוציט.
התוויות נגד
אין לשים ציפויים במקרים של:
• מרחק בין-אוקלוזאלי גדול מידי
• חפיפה ורטיקלית גדולה מאוד בחלק הקדמי, ללא מרווח הוריזונטלי מספיק
• ברוקסיזם (שחיקת שיניים) קיצוני
• שיניים עקומות ומחוץ לקשת באופן משמעותי
• נוכחות מחלה ברקמות הרכות והתומכות
• נוכחות שחזורים ושיקום רב על המשנן הקיים
כאשר מקפידים על בחירת המקרים ומבצעים את הטיפול נכון, אחוזי הכישלון נמוכים מ-5% בטווח של חמש שנים. הם נובעים בעיקר מליקויי סגר, שחיקת שיניים, חסר חומר שן גדול מלכתחילה, או עקב המצאות משטחי דנטין גדולים יחסית לאמייל, המקטינים את חוזק ההדבקה.
יש לזכור ששימוש מופרז בציפויי שיניים עלול להזיק. הסיבה לכך היא שכאשר מכינים את השן לציפוי, מסירים תמיד אחוז מסוים מחומר השן בצורה שאינה הפיכה. הפרזה זו מתרחשת בעיקר כשמדובר במקרים הניתנים לפתרון אסתטי ללא ציפויים באמצעות יישור שיניים, ובמתרפאים צעירים עם שיניים בריאות.
טיפול בציפוי שיניים יכול להניב תוצאות אסתטיות מעולות לשיניים שאינן במצב הדורש שיקום עם כתר או כאלה שיש עבורן צורך בטיפול אורתודונטי נרחב. הציפויים נותנים מענה שמרני מצוין למקרים בהם הדרך היחידה בעבר לתקן ליקויים באסתטיקת השיניים הייתה לכסותן עם כתרים –- הכנת השן עבור כתר אגרסיבית יותר משימוש בציפוי.
הכנת השן לציפוי
בעוד שבעבר הכנות השיניים לציפויים היו מינימליות או ללא הכנה כלל, יש כיום מגמה להוריד בכל זאת שכבת חומר שן מסוימת. הסרת שכבת אמאיל א-פריזמטית משפרת את חוזק הקישור של שכבת ההדבקה הרזינית לחומר השן, יחסית להדבקה על אמאיל שלא נגעו בו.
בכל מקרה השאיפה היא שההדבקה תהיה כמה שיותר על אמאיל ולא על דנטין (השכבה שתחתיו) שכן כוח ההדבקה אליו תמיד רב יותר.
צורת ההכנה משתנה רק בחלק הלהבי של השן. בחלק הקרוב לחניכיים קו הסיום יהיה בגובה החניכיים או מעט מתחת להם. באזור זה, שכבת האמייל דקה ועובי השחזור לא צריך לעלות על 0.3 מ"מ. בחלק המרכזי של השן העובי כבר יכול להיות 0.5-0.8 מ"מ, ובלהב היא משתנה.
קיימות מספר גרסאות להכנה בלהב השן: גרסה אחת משאירה את כל הלהב באמאיל (עם פוטנציאל לבעיה אסתטית בגבול ציפוי שן); השנייה מסיימת בסיום "נוצה" עד קצה הלהב; והשלישית, עם חוזק ההדבקה הגדול מכולן, מורידה 1.5-2.0 מ"מ מהלהב, ולעיתים עוטפת אותו גם מהצד הפנימי של השן.
במשטחים הפרוקסימאליים – בצידי השן – ההכנה צריכה לעקוב אחר קו המתאר של החניכיים עד למישור המגע בין השיניים.
טיפול בחומרים - שחזור שן
ציפוי חרסינה לשן כולל הדבקת שכבה דקה של חרסינה לפני שן - אמאיל ו/או דנטין, תוך שימוש בשיטות הצמדה ועם דבק קומפוזיטי כדי לשנות צבע, צורה ו/או מיקום של שיניים קדמיות.
הצלחת הציפוי תלויה בעיקר בכח ההצמדה בין שלוש השכבות: פני השן, ציפוי החרסינה והדבק הקומפוזיטי. הצלחת ההדבקה תלויה בהכנה נכונה של פני השן ובטיפול נכון במשטחים המעורבים - החרסינה ופני השן המינראליים.
פני השן
האמייל צריך להיצרב על ידי חומצה פוספורית 37%. הצריבה מגדילה את אנרגיית פני השטח ומאפשרת הרטבה אופטימלית עם נוזל הבונדינג (המקשר). עם אמאיל הצריבה בדרך כלל אופטימאלית, אך עם דנטין היא בעייתית יותר ודורשת טכניקה מדויקת ורגישה.
אם מדובר במשטחי דנטין חשופים, ההמלצה היא לאטום אותם מיידית אחרי ההכנה עם בונדינג עוד לפני המידות הסופיות. כך ניתן להקטין רגישות ולהפחית את האפשרות להיווצרות סדקים וזיהום. אחר כך ניתן לצרוב את האמייל בצורה מבוקרת ומדויקת יותר.
ככלל, הדבקה אופטימלית נעשית על אמייל יותר מאשר על דנטין, והתנאים האידיאליים להדבקה טובה היא של-50% מהאמייל לפחות יישארו על פני השן להדבקה, וכמו כן ש-70% משולי הציפוי יודבקו על אמייל.
חרסינה
צעד חיוני בהכנת החרסינה להדבקה הוא טיפול בשטח פני הציפוי על ידי צריבתו בחומצה. הטיפול מגדיל את שטח הפנים ואת אנרגיית פני השטח ומאפשר הרטבתם בצורה יעילה על ידי חומרי הקישור.
הצריבה נעשית על ידי חומצה הידרופלואורית 9.5% ותמיסת מלח (סליין). משך הזמן של הפעלת הצריבה וריכוז החומצה משתנה בין סוגי החרסינה.
חומרי הדבקה
הצלחת הטיפול בציפויי חרסינה תלויה במידה רבה בחומר ההדבקה. הוא מקטין את הסיכוי לשבר, ומאפשר העברה טובה של כוחות בין הציפוי לשן. לכן חומר ההדבקה צריך להיות אלסטי, בעל התנגדות ללחצים, סמיך דיו וביו-קומפטבילי (שאינו מזיק לרקמות).
לחומרי ההדבקה של היום איכות אסתטית שחיונית למראה הסופי של השחזור. הדבקים הם קומפוזיטיים ובנויים ממצע אורגני וחלקיקים על בסיס זכוכית או צורן.
ש מספר סוגים עיקריים של דבקים: כאלה הנדבקים בעצמם, וכאלה הדורשים הכנה של בונדינג מקדים; כאלה המוקשים על ידי אור Light Cure (עדיפים עקב יציבות, צבע וזמן עבודה גמיש), וכאלה המוקשים גם על ידי אור Dual cure וגם מעצמם (עדיפים לשחזורים עבים מ-0.7 מ"מ). מבין חומרי הקישור מומלצים חומרים של שלושה או שני שלבים, ולא של שלב אחד.
לסיכום: התכונות המכניות והאסתטיות של החרסינה גורמות להיותה החומר המועדף לציפוי שיניים עקב יכולתה לחקות את האמייל הטבעי של השן. הצלחת הטיפול תלויה בהתאמה למצב שיני המתרפא, בטיפול הנכון בחומרים ובטכניקת ההדבקה, והתאמה למטרות הטיפול האסתטי וצרכי המטופל.
הביצועים הקליניים של ציפויי החרסינה, קלות תחזוקתם והאסתטיקה המעולה מובילים לשביעות רצון גבוהה מאוד של המטופלים מתוצאות השיפור האסתטי שחל בשיניהם ובמראה החיוך שלהם.
ד"ר ספי פורת, מרפאת שיניים העוסקת באסתטיקה דנטאלית, יישור שיניים, הלבנת שיניים ומגוון ציפויי שיניים לחיוך ישר ולבן
רשימת מקורות
1. wikipedia.org/wiki/Veneer_(dentistry)
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3652364/
3. Mosby's Dental Dictionary, 2nd edition. © 2008 Elsevier, Inc
4. Pincus CL."Building mouth personality" A paper presented at: California State Dental Association;1937:San Jose, California
5. Calamia John R. "Etched Porcelain Facial Veneers: A New Treatment Modality Based on Scientific and Clinical Evidence", New York Journal of Dentistry, Vol. 53, #6, Sept./Oct. 1983, pp.255-259.
6. Nathanson D, Strassler HE. Clinical evaluation of etched porcelain veneers over a period of 18 to 42 months J Esthet Dent 1989:1(1):21-28
7. Friedman, MJ "A 15-year review of porcelain veneer failure- a clinicians' observations. Compend Contin Educ Dent. 1998:19 (6):625-636.
8. Calamia John R. "Etched Porcelain Laminate Restorations: A 20-year Retrospective- Part 1" AACD Monograph Vol II 2005:137-145 Montage Media Publishing
9. Barghi, N , Overton JD "Preserving Principles of Successful Porcelain Veneers" Contemporary Esthetics 2007:11(1)48-51
10. Int J Prosthodont. 2012 Jan-Feb;25(1):79-85.
11. Clinical performance of porcelain laminate veneers for up to 20 years.
12. Calamia John R.,Calamia Christine S. Porcelain Laminate Veneers: Reasons for 25 Years of Success, Successful Esthetic and Cosmetic Dentistry for the Modern Dental Practice, Dental Clinics of North America. April 2007 Vol 51 No. 2 Calamia, Wolff, Simonsen Saunders/Elsevier, Inc., Veneers by Calamia, Enamelique.com